Reflexiones de bioetica medica.3
Estas falencias pueden ser válidamente atribuibles a la diferencia que existe entre médicos y abogados, a la resistencia de aquellos a cumplir ciertas obligaciones que podemos llamar útilmente burocráticas, como el llenado de una historia clínica o el debido llenado de un consentimiento informado. Después hablaremos de ambos documentos que en realidad forman parte de lo mismo, la elemental defensa del médico y de la institución.
Resumamos diciendo: respeto a la voluntad del paciente siempre y cuando esa voluntad pueda ser válidamente respetada.
2. RECHAZO DEL PACIENTE A SER INFORMADO.
Es una variante de este derecho de autonomía. El médico debe informar y el paciente debe aceptar o no. Preguntémonos primero: ¿qué hacer en un caso urgente cuando el paciente ya informado no responde? Primero, habrá que recurrir a la familia y si aquí también se encuentra silencio (es muy común que nadie se anime a decidir por el no rápidamente, es decir, a aceptar que el mal avance), el médico debe obrar en conciencia conforme el Código de Ética, es decir, intentar salvar la vida o derivarlo inmediatamente a otro profesional, haciendo constar el pase en la historia clínica. El silencio en ningún modo puede significar negación al tratamiento, muy por el contrario, la negación debe ser expresa y asentada en el consentimiento informado al igual que el silencio. ¿Cuánto podrá esperarse la respuesta? Pues dependerá del cuadro y del criterio fundado del médico. Estos son casos típicos que deben ser resueltos con urgencia por los Comités de Ética, pero como en estos deben participar necesariamente abogados especializados, hay un recelo a formarlos que vemos desde todo punto de vista infundado.
En el caso del título de este apartado, siendo como es, un derecho del paciente el ser informado, puede negarse a ejercerlo, en cuyo caso el médico queda liberado para actuar conforme su arte, asentando tal circunstancia en el consentimiento informado y en la historia clínica, aunque ambos son documentos de un mismo cuerpo. De ser posible, comunicarse con la familia para comunicar la decisión y sería prudente que alguno de ellos firmaran también como prueba testifical.
En otros casos, puede ser que los familiares pidan que no se le informe al paciente. Qué hará el médico?. Creemos que a los familiares habrá de decírsele toda la verdad pero también debe informarse al paciente sin mentiras pero sin la crudeza que su salud arroja. Se podrá decir que los familiares advirtieron al médico la posible reacción negativa del paciente, pero repetimos que la intervención a que será sometido por padecer de un cuadro determinado, tiempo de cirugía, riesgo de anestesia, eventual tiempo de recuperación y riesgos deben ser informados si el paciente es capaz de entender, ya que éste, aunque sensible y proclive a desesperar, debe poder decidir. Este también es un caso para el Comité de Ética.
Como vemos que las cuestiones no son sencillas, jurídicamente debemos advertir que los llenados de los consentimientos informados e historia clínica deben ser cuidadosamente estudiados conforme el cuadro familiar, es decir, el entorno del paciente. Los temas de vida y muerte o minusvalía ya sea por cirugías, amputaciones, etc. son muy caros a las personas, y es por ello que es siempre conveniente completar las firmas del consentimiento informado con las firmas de los familiares a modo de testigos, con identificación. Para el caso de carecerse de familiares o allegados, conviene la firma de enfermera, anestesista o cualquier otro interviniente directo en el hecho médico. No olvidemos que las palabras y las buenas relaciones, como dijimos, pueden ser olvidadas o tergiversadas, y vivimos momentos en que los médicos son atacados, aunque en la mayoría de los casos los reclamos no prosperen.
Cuando el médico conoce la idiosincrasia de su paciente, puede aplicar el privilegio terapéutico y no informar para evitar un mal mayor. De todos modos, siempre habrá que intentar informar a los parientes. Este privilegio no significa obviamente que el paciente no sea informado de una futura intervención o tratamiento normalmente invasivo, sino del mal que lo aqueja, del resultado sumamente aleatorio del acto médico, y de los eventuales riesgos posteriores. Psicológicamente, todos los pacientes quedan afectados ante noticias graves sobre su salud, pero esto es inevitable; al hablar de privilegio terapéutico, hablamos de personas que prima facie y fundadamente habrán de sufrir consecuencias muy severas en su psiquis y por ende, en su salud. La aplicación de este principio debe ser asentado debidamente y avalado por otro profesional preferentemente.
3. CONSIDERACIONES FINALES.
Este capítulo que hemos tocado de la Ética Médica demuestra la enorme evolución sufrida en el ejercicio profesional y de que modo el paciente ha pasado a ser un sujeto activo. Paralelamente a este avance en su valoración, han ganado espacio los reclamos de presunta mala práctica, varias veces fundadas y la mayoría no, pero son demandas que conmueven el espíritu del médico y lo limitan en su capacidad profesional. El médico ostenta su maletilla “nunca me equivoco”, pero debe entender que la realidad que lo rodea le exige un cambio de actitud que puede insumirle más tiempo pero que lo protegerá ante reclamaciones.
Ese negar el error es el principal obstáculo para llenar con el galeno a una conclusión de defensa. La negación del posible error es un error mayor y puede llevarlo a situaciones de responsabilidad comprometedoras.
¿Qué conclusiones extraemos?:
1. La relación médico-paciente debe ser afectuosa, cercana y contenedora desde el primer momento. Cuando un médico, aún ante el error, ha mantenido esa buena relación, el paciente estará ligado al galeno y procurará evitar un planteo de presunta mala práctica.
2. El consentimiento informado debe ser completado por el médico luego de hablar claramente con el paciente (ocultando sí aquello que entiende puede afectarlo seriamente) y con la suficiente antelación para que el paciente reflexione y decida libremente. Si el paciente no puede, habrán de resolver los parientes o representantes.
3. Se le debe informar que el consentimiento informado puede ser revocado en cualquier momento antes de la práctica o que suponga suspender un tratamiento.
4. Conviene la firma del médico y del paciente y la de otro profesional médico o de enfermería y de algún familiar en el consentimiento informado.
5. El consentimiento informado forma parte de la historia clínica y aquí se debe asentar todo aquello que se obra en el paciente, incluyendo estudios, resultados y tratamiento propuesto.
6. Las fichas de consultorios externos son historia clínica y llegado el caso de abrir la clásica carpeta, deberán ingresar a la misma.
7. La objeción de conciencia debe quedar asentada en la historia clínica con un relato del porque del apartamiento que debe tener argumentos consistentes. Nunca un médico puede apartarse de un paciente antes de que el reemplazante tome su lugar y sea perfectamente ilustrado de la cuestión.
8. Si el médico siente la necesidad de oponerse en conciencia, pero el cuadro le impide derivar al paciente a otro colega, deberá afrontar la situación hasta tanto sea reemplazado. No hacerlo es violar la ética y eventualmente en el delito de abandono de personas.
9. Las instituciones de la salud, públicas o privadas, deben tomar conciencia de la importancia de la formación de los Comités de Ética y mantenerlos alerta para formarse ante situaciones como las mencionadas ut-supra u otras. Esos Comités los debería presidir el Director Médico, médico legistas, médico de la especialidad, abogado especializado, religiosos, etc. Es un Comité interdisciplinario que además tienen la obligación legal de existir concretamente.
10. Los Comités de Prevención de Riesgos, formados por el Director Médico, abogados, y jefes de los sectores más comprometidos en presuntas malas prácticas, deberían reunirse periódicamente con un informe de cada sector acerca de situaciones ocurridas que puedan derivar en reclamos, o inquietudes que es bueno y provechoso preverlas.
10. El ejercicio profesional ha cambiado desde que el paciente ostenta sus derechos de autonomía y autodeterminación, y por eso habrá que aggionarse para no ser tapados por los nuevos tiempos. Ello exige esfuerzo, cambio de hábitos y estudio.
