Reflexiones de bioetica medica.2
El aporte es laico y religioso, el hombre es uno sea o no creyente, pero algo une a estos dos prototipos: el real deseo de ser libres. Se ha conquistado la libertad, pues entonces habrá que hacerla valer.
Salvemos desde un concepto que me parece prioritario: la libertad será beneficiosa siempre y cuando sirva en términos de real utilidad, a una mejor atención médica, a un acercamiento entre médico y paciente, a una valoración de éste, en la inteligencia que es el médico quien conoce la profesión y el ejercicio de curar y el paciente es solo un sujeto ahora activo en cuanto a aceptar o no la técnica terapéutica propuesta; podrá aceptarla o no, pero no podrá discutir con el galeno en término científicos. Adelantamos que es por esta realidad, que la figura del consentimiento informado es tan importante, fundamental, es el científico que le explica al paciente libre de la toma de decisión, la patología, el plan terapéutico, el modo de llevarlo a cabo, los riesgos, los resultados esperados y las secuelas que pueden considerarse inevitables. El paciente, informado debidamente, decidirá por sí o a través de sus representantes o curadores, salvando aquí que los menores incapaces en razón de la edad, deben ser escuchados conforme las últimas tendencias de la jurisprudencia.
1. RESPETO A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE. Cuando hablamos de la voluntad del paciente, hablamos también de la expresada por sus representantes o curadores.
Hemos dicho que esa voluntad no estaba presente hace tiempo atrás y que es logro de la civilización en la valorización del ser humano.
Los médicos fueron cambiando de modos de ejercer su profesión, aunque su ética en cuanto a los principios básicos se mantiene inalterable, esto es, defender la vida del paciente como gran premisa. Se han encontrado con que el paciente es un ser humano que, consciente, puede o no aceptar la atención médica y hasta decidir morir. ¿Cómo soportar esta verdad por un médico tradicional que lucha justamente contra la muerte? Mil respuestas existen a este punto y recuerdo aquí la casuística que mencioné párrafos atrás. No podemos entrar en todos los casos, y vamos a limitarnos a delinear principios básicos que no dejan de ser mi propia opinión y que por ello, admiten ideas y argumentos en contrario.
Adelantemos que el consentimiento informado debe obtenerse por el mismo personal médico que habrá de tratar al paciente y no por personal administrativo que solo cumple con un requisito que parece burocrático. Es el médico el obligado y en esto tanto él mismo como la Dirección Médica del Hospitalo Sanatorio, encargados del control de las historias clínicas, deben imponer el criterio irremediablemente. El consentimiento informado lleva un tiempo que el médico deberá acostumbrarse a disponer porque en definitiva es en su propio beneficio.
Adelantemos también que empleamos normalmente ejemplos de pacientes graves y hasta en situaciones críticas, pero el consentimiento informado debe ser obtenido en cualquier práctica invasiva aunque no haya riesgo grave para el paciente. Aquí también nos encontramos con que la información es somera, ligera, y no da posibilidades al paciente a analizarla.
Si mencionamos que el consentimiento informado puede ser revocado, en la medida de lo posible la información debe ser efectuada por el médico al paciente unos días antes de la práctica, normalmente en un plazo razonable para que el paciente pueda tomar su decisión con la mayor libertad.
Estas pautas son muy importantes, porque no hay que olvidar que en el ataque constante al actuar médico, un consentimiento informado puede ser atacado por no haber dejado tiempo para pensar (disponiéndose de ese tiempo), y siempre con el razonamiento de la presión psicológica que sufre el paciente. Esto es mucho más grave obviamente cuando hablamos de situaciones de riesgo de muerte o práctica muy compleja.
Es cierto que la medicina puede transformarse en cruel cuando busca la sanación a cualquier costo aunque esté alimentado del magnánimo espíritu de salvar una vida.
TODA ACTUACIÓN MEDICA DEBE SER PROLIJAMENTE ESCRITA EN LA HISTORIA CLÍNICA, SIN ESPACIOS EN BLANCO Y CON FIRMA Y SELLO DE LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES.
ACONSEJAMOS ASIMISMO QUE LOS CONSENTIMIENTOS INFORMADOS COMPLEJOS Y CON UN PACIENTE ANTE SITUACIÓN DE VERDADERA PRESIÓN, SEA FIRMADO TAMBIÉN POR OTRO MIEMBRO DEL CUERPO MEDICO Y ALGÚN FAMILIAR PERFECTAMENTE INDIVIDUALIZADO. No olvidemos que a las palabras las lleva el viento, y lo que hoy fue tal vez aceptar o negar el tratamiento o intervención, mañana puede ser valorada al revés.
¿Qué pasa con quien puede salvar su vida o curarse de un mal serio sometiéndose a intervenciones y tratamientos degradantes, sumamente dolorosos, o que dejarán secuelas imborrables? Solo dos respuestas son posibles: aceptarlo o no aceptarlo. En ambos casos, es ineludible obligación del médico, jugando con el tiempo que tiene entre manos, informar al paciente debidamente, en términos claros y simples que puedan justamente ser captados por éste, bien entendidos para que pueda ejercer su derecho a la elección. Si el paciente opta por la negativa pese a las eventuales insistencias del médico, actuar que no está prohibido, pues entonces ello será asentado en la historia clínica adonde también pertenece el consentimiento informado, y el médico quedará seguramente frustrado pero protegido legalmente y en conciencia. Esta situación no supone un dejar morir por parte del médico, sino un dejarse morir por parte del paciente que ejerce su derecho a la autodeterminación en el marco de su autonomía.
Si decide someterse a la práctica, debidamente claro en el consentimiento informado (CI), será entonces el médico, a la vieja usanza, quien piloteará el barco en busca de buen puerto.
Dejemos claro que tanto rechazar el tratamiento como aceptarlo, al emanar de la libre voluntad del paciente, puede ser revocado en cualquier momento tomando como límite que ya sea tarde por el avance del tratamiento, porque exagerando no puede dejarse a un paciente que al sufrir incluso puede tener sus facultades alteradas, sin atención puntual.
La duda del médico acerca de la libertad de elección de un paciente sometido a la enorme presión de decidir entre su vida o su muerte, puede válidamente hacerlo dudar entre hacer o no caso, y aquí es donde debe remitirse a los parientes más cercanos y al Comité de Ética que lamentablemente no es costumbre generalizada en los nosocomios.
Mucho se ha ilustrado esta cuestión con los casos de los Testigos de Jehová que resisten prácticas que conlleven transfusiones sanguíneas. Entiendo que algunos ejemplos dados en este caso no son felices ya que se habla de un politraumatizado (inconsciente obviamente) que debe inmediatamente operado y transfundido, por carecer de algunas consideraciones jurídicas vitales que colocan al médico de un lado o del otro del cumplimiento ético de su deber primero y esencial. Se dice que cuando al médico le aseguran que es un Testigo de Jehová y que no admite transfusiones, el médico debe abstenerse de inyectarlo aunque el paciente corra riesgo cierto de muerte. Esto es correcto solo en la medida que quien asegura que el paciente pertenece a esa ideología pueda demostrar su relación de parentesco con el mismo y no haya personas más cercanas que puedan presentarse sin violentar el plazo de urgencia. ¿Cómo se acredita?, con documentos, con una clara manifestación de voluntad por el paciente y asumiendo las consecuencias, detallando tal cuestión en la historia clínica y con la firma y aclaración del o de los manifestantes.
Ante la duda, el médico debe salvar la vida.
Personalmente, siendo yo asesor de un nosocomio privado, me llamaron desde quirófano a las dos de la madrugada, y el cirujano, justamente ante un cuadro de politraumatismos, paciente inconsciente y muriéndose, me dice que es un Testigo de Jehová. Pregunto cómo lo sabe y me contesta que los presuntos hija y cuñado se lo han dicho. En mi pensamiento jurídico, y colocándome en la responsabilidad tremenda del médico, vi el cuadro: paciente que se muere, quirófano preparado, médico atento a cumplir con su obligación aunque confundido por esa circunstancia, y dos personas que entorpecen el intento de salvación con una alegación absolutamente improbada (no acreditan calidad de hija ni de ningún otro parentesco o pertenencia del paciente al grupo de los Testigos). Repitiendo porque es importante, ¿por qué improbada?, el paciente no tenía identificación alguna al respecto como suelen tener estas personas, la hija y el cuñado no podían acreditar que lo eran. ¿Qué aconsejé? Pues salvar la vida o intentarlo por todos los medios al alcance. Al día siguiente, a primera hora, ya intervenido el sujeto y en terapia intensiva, y para no dejar resquicio a reclamos, realizamos una presentación por la figura de protección de personas ante un Tribunal de Familia que hacia el mediodía ordenaba emplear todos los medios para salvar esa vida. Finalmente, era preferible someterse a juicio por haber violado una ideología que por haber dejado morir a alguien sin una prueba fehaciente. Perfectamente asentado en la historia clínica lo relatado, el señor fue operado y cerca de veinte días después dado de alta con controles programados.
Como vemos, la voluntad del paciente debe ser respetada en la medida que no haya lugar a dudas razonables. Por eso, también bregamos por una comunión de tareas entre médicos, entes de la salud y profesionales del Derecho, toda vez que la asistencia jurídica es vital para enfrentar un tema con conocimiento de armas útiles previas y que son las más efectivas. No nos oponemos a la idea de muchos médicos dedicados al tratamiento de estas cuestiones, a mentalizar a los organismos de la salud a mantener una asistencia jurídica in situ, y junto con ella a la formación de un permanente Comité de Etica y Prevención de Riesgos.
