Elena Lugo, Ph. D.
Comisión de Bioética Padre José Kentenich
I. Filosofía de la medicina o filosofía de la bioética clínica
Introducción
A primera vista, podría parecernos que la filosofía y la medicina tienen muy poco o nada que ver entre sí. El posmodernismo cultural, tan difundido actualmente, duda de la capacidad humana para conocer las verdades fundamentales. Así pues, las interpretaciones que nos ofrece de tales verdades no se basan en la realidad objetiva, sino que están sujetas a las influencias del momento histórico, del contexto social y de las exigencias humanas.
Junto con otras influencias culturales, el posmodernismo considera a la filosofía una actividad en crisis; una actividad que difícilmente desempeñe un papel en los asuntos de importancia para la existencia humana, como sí, en cambio, lo desempeñan otras como las profesiones de la salud. Y entre estas la medicina ocupa un lugar central.
En contraste con la filosofía, la medicina se presenta como una ciencia sólida e independiente, rica en teorías y logros prácticos. Se desarrolló segura de sí y promete diagnósticos y terapias novedosas. Por todo ello la medicina difícilmente se interesaría (y menos aún necesitaría) por la filosofía, máxime si ésta se presenta insegura y ambigua en su papel.
Sin embargo, el análisis que trasciende la primera impresión nos revela que la medicina necesita complemento, necesita autorreflexión. Al mismo tiempo advertimos corrientes o métodos filosóficos que revitalizan la misión cultural tradicional de la filosofía.
Podemos decir que la medicina presenta componentes tales como un sistema de conocimientos (ciencias naturales básicas y ciencias clínicas), destrezas (técnicas y procedimientos), instituciones sociales, investigación y actividades interpersonales con pacientes y sus enfermedades. No ha sido fácil mantener en equilibrio todos estos elementos. Por ejemplo, cuando la medicina se concentra en las ciencias biológicas (biología molecular - genética), puede caer en una reducción de la persona a su enfermedad, y ésta, a su sintomatología. A su vez, el énfasis en la técnica puede llevar a una mayor intervención, o inclusive a una preferencia por lo artificial, como ya ocurre en la procreación médicamente asistida (inseminación artificial, fecundación in vitro, manipulación de embriones humanos), y en la asistencia para el suicidio. La medicina puede asimismo mezclarse negativamente con la economía y el control de costos, poniendo en riesgo la relación personal entre médico y paciente.
En resumen, una medicina nueva sin un sistema de valores renovados que correspondan a sus posibilidades científicas y técnicas, puede reducir al paciente a un objeto de interés diagnóstico e intervención técnica. Así pues el paciente, al igual que el médico, se hace dependiente de una sola racionalidad: la científico - técnica.
Hoy, en el comienzo del siglo XXI, podemos intentar una definición de los objetivos de la medicina para comprender su necesidad de un saber de racionalidad humanística. Para ello puede ayudarnos un trabajo realizado por el prestigioso Hastings Center. Según este importante centro de bioética norteamericano, la medicina se plantea actualmente los siguientes objetivos:
1. Prevención de la enfermedad y de los daños, al igual que promoción y mantenimiento de la salud.
2. Alivio del sufrimiento y control del dolor.
3. Curación en lo posible y cuidado siempre, en particular a los incurables.
4. Prevención de la enfermedad prematura y facilitación de la muerte pacífica, lo cual no significa eutanasia.
Para alcanzar mejor estos objetivos, el mismo estudio recomienda que la medicina sea:
1. Honorable, autónoma y responsable en dirigir su propia actividad;
2. moderada y prudente en su uso de la ciencia y de la técnica;
3. justa y equitativa en la distribución de sus recursos y
4. respetuosa de la dignidad y libertad humanas[3].
Retomemos ahora nuestro interrogante inicial sobre la filosofía y la medicina. En virtud de los objetivos de la medicina de cara al próximo milenio, de las recomendaciones planteadas y de los desafíos que señalamos para la medicina científico - técnica, nos preguntamos de qué modo la filosofía puede pasar a ser dicha racionalidad humanística que necesita la medicina actual.
Según su tradición, el pensamiento filosófico ofrece cinco funciones distintivas, pero entrelazadas en su interacción
1. Esclarecimiento o definición rigurosa de los conceptos que suponga cualquier disciplina intelectual o práctica que admita reflexión;
2. Ordenación de los argumentos según normas de inferencia lógica;
3. Evaluación de las implicancias de una posición o decisión, e
4. intento de establecer, mediante la explicación y justificación racionales, el fundamento real de nuestras ideas o conceptos.
5. Planteamiento de la base antropológico-axiológico como base de evaluaciones éticas
Muy a pesar del posmodernismo, la filosofía, particularmente por medio de métodos contemporáneos de análisis (como la fenomenología, que describe e interpreta cada experiencia) se ha hecho capaz de percibir una mayor variedad de realidades. Gracias a perspectivas que prestan atención particular a la persona individual en su sentir, decidir y pensar (sin menospreciar lo emotivo), la filosofía se acerca a temas de la medicina (como el dolor, el sufrimiento y la muerte) y a los aspectos morales de su ejercicio.
Tampoco podemos perder de vista los estudios del lenguaje y de sus funciones en el contexto histórico y cultural, lo cual amplía la función esclarecedora de la filosofía ante los conceptos.
Intentaremos formular una síntesis cultural entre medicina y filosofía, en consonancia con las exigencias de la experiencia clínica actual y de las posibilidades de una filosofía de orientación personalista. Pero hagamos primero una revisión histórica sumamente breve de cuatro modalidades de esa relación:
1. filosofía y medicina;
2. filosofía en la medicina;
3. filosofía médica;
4. filosofía de la medicina.
Destacaremos una versión contemporánea que nos parece prometedora de una síntesis que la medicina necesita urgentemente.
Brevísimo panorama histórico
1. Filosofía y medicina
Desde la Antigüedad grecorromana, el ser humano percibió la necesidad de una visión global que integrase y ordenase la complejidad de su vida e intentase dirigir sus múltiples acciones. La filosofía, al igual que la medicina, se preocupó por estudiar temas de interés humano tales como la vida, la enfermedad, el sufrimiento, la contingencia, las limitaciones, el morir y la muerte. Es decir, tanto la filosofía como la medicina estudiaron temas similares, cada cual con su método específico. Pero precisamente se han mantenido separadas por operar con métodos distintos: la medicina se hacía empírica y experimental, mientras que la filosofía se mantenía especulativa y abstracta.
Aunque las dos ciencias dialogan manteniéndose independientes la una de la otra, ambas contribuyen a comprender al ser humano en su corporeidad como objeto, y también en su pensar y decidir como sujeto de experiencias. Más recientemente, la filosofía ha servido de explicación y justificación de teorías éticas (principalismo, casuística, virtudes) aplicadas en el análisis y resolución de dilemas morales en la práctica médica. La filosofía ha examinado, desde una perspectiva independiente y crítica, los beneficios y riesgos de los cambios en la medicina y los dilemas que esto plantea a la comunidad humana. Es decir, la teoría y la práctica médica han sido y serán objeto de estudio de la investigación filosófica, con fines o preocupaciones marcadamente filosóficos. Esta es la visión más tradicional de la relación filosofía - medicina.
2. Filosofía en la medicina
Esta modalidad de la relación consiste sobre todo en tomar en cuenta las ramas principales de la filosofía, aplicándolas con su método (e incluso con su contenido) a áreas correspondientes de la medicina.
Por ejemplo, si tomamos la metafísica (o, como mejor la entendemos hoy, la ontología) en cuanto examen de la estructura y dinámica de la realidad, podemos estudiar, entre otros, los siguientes temas: la naturaleza de la enfermedad, el sentido de la salud y su vinculación esencial al ser persona.
Si tomamos la epistemología (o estudio de la naturaleza y funciones del conocer), podríamos analizar críticamente el juicio clínico, la cuestión de la certeza o probabilidad del pronóstico, lo que se denomina evidencia en la medicina, y las reglas intelectuales de la investigación clínica.
Las normas de la lógica regulan asimismo los tipos de racionalidad (intuición, inferencia inductiva o deductiva) inherentes al quehacer clínico y a la investigación.
La ética filosófica sirve de marco teórico para las modalidades de la ética médica conocidas en las décadas inmediatamente anteriores al surgimiento de la bioética (1970) como estudio interdisciplinario.
Estudios filosóficos de la fundamentación científica de la medicina, al igual que interpretaciones de su ubicación cultural, podrían incluirse en esta modalidad de la relación filosofía - medicina. También podría hacerse lo mismo con la argumentación a favor de los cuatro principios de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) atribuida al trabajo de Childress y Beauchamp en bioética. Así se lograría una relación de mutuo beneficio: la medicina recibiría un tipo de fundamentación filosófica, aunque un tanto externa e independiente, y la filosofía mostraría su pertinencia a un área de gran interés cultural y práctico.
3. Filosofía médica
Esta modalidad se define menos formalmente, pero puede ser la más común entre los médicos. Se refiere a la reflexión informal - y tal vez espontánea - que hacen los médicos luego de una larga experiencia práctica, a raíz de alguna experiencia dolorosa e inclusive traumática (por ej., ante el primer paciente que muere bajo su cuidado, o en un caso de impericia). El filósofo - médico o el médico - filósofo diseña un estilo personal de práctica que puede ser compartido y apreciado por otros, sean o no médicos. La sabiduría práctica adquirida en la experiencia, y la meditación personal en torno a la práctica clínica (expresada en los trabajos de Osler, Peabody y Cabot), representan esta modalidad de relación filosofía - medicina.
4. Filosofía de la medicina
Expondremos con más detalle esta modalidad por ser la que nos promete una síntesis contemporánea de las dos disciplinas. Está emparentada con ramas de la filosofía de la ciencia, filosofía de la tecnología o filosofía de la historia. La similitud reside en lo siguiente: las funciones de la filosofía, en tanto reflexión crítica más allá del contenido y método de la disciplina bajo estudio, busca hacer una fundamentación en la realidad del objeto enfocado u objetivado por la disciplina específica.
No obstante, la filosofía de la medicina puede presentarse como más amplia que la filosofía de la ciencia. Iremos precisando esta idea gradualmente. En primer lugar, intentaremos una definición en general; luego la explicaremos de modo que se comprenda que la filosofía de la medicina es un área definida de estudio con una finalidad (teloV), diferente de las ciencias básicas (naturales, sociales, humanísticas) que integran la práctica médica.
Entendemos a la filosofía de la medicina como el estudio reflexivo, crítico y sistemático de los conceptos y supuestos del encuentro interpersonal entre el paciente y el médico, en un contexto comunitario y social que es complejo y cambiante.
Dicho de una forma aún más rigurosa para los filósofos, y siguiendo a Edmund Pellegrino, podemos decir que la filosofía de la medicina es la reflexión crítica sobre el contenido, método, conceptos y presupuestos particulares de la medicina en cuanto ésta trasciende sus propios componentes (técnica, arte, comunicación y aspectos éticos).
En torno de esta modalidad de la relación filosofía – medicina, en primer lugar debemos destacar que su procedimiento analítico se centra en la práctica clínica con su correspondiente finalidad: sanar, cuidar y asistir al necesitado, con el objeto de restaurar su salud o atender su condición de quebranto, sin abandonarlo jamás.
Toda otra consideración sobre las ciencias básicas u otras reflexiones de carácter filosófico acerca de la persona, el cuerpo y el alma, el dolor y el sufrimiento, se orientan a precisar y esclarecer la intención fundamental de la práctica clínica en sí, es decir, sanar y cuidar siempre, y curar si es posible. De acuerdo a la tradición de Laín Entralgo, se busca fundamentar la actividad médica en su singularidad y distinguir la interacción médico - paciente de toda otra relación humana. Aunque la relación médico - paciente es el tema previsto para el SEGUNDO ENSAYO de la Serie recién iniciada, es necesario definir en qué consiste dicha relación en el plano estructural de la práctica clínica.
En primer lugar podemos decir que se trata de una descripción fenomenológica, de un estudio de la aparición de esa experiencia nueva que define a una persona como paciente y a otra como experto al servicio de ella. Es un encuentro entre una persona que experimenta un quebranto o síntomas que lo debilitan e interrumpen su ritmo de vida (haciéndolo vulnerable y ansioso), y otra persona que promete intervenir benevolentemente y con evidente competencia y autoridad (socialmente reconocida) para ayudarlo. Si antes del encuentro eran extraños, ahora se vinculan con una relación de confianza.
En este contexto de interacción o intersubjetividad (dos sujetos humanos colaborando dinámicamente para lograr la sanación), surge a nivel existencial concreto la problemática ligada a cuestiones como la salud, la enfermedad, el dolor y el sufrimiento. Del mismo modo, también surgen temas de mayor amplitud filosófica como la causalidad y la interdependencia de cuerpo y alma. Es decir, todos estos aspectos tienen su punto de referencia original y su contexto de interpretación en el encuentro individualizado de dos personas: una vulnerable, que se hace dependiente y se ve forzada a confiar, y otra en situación de autoridad, que promete un servicio benevolente y se esmera por ser digna de tal confianza. Todo ello en un contexto de comunidad - familia, y con la presencia de instituciones hospitalarias, sociales y estatales.
Considerando que la práctica clínica, en su sentido más profundo, supone la virtud o el valor de la confianza, las implicaciones morales y éticas resultan evidentes y ameritan una primera ponderación posponiendo para el próximo Ensayo la exposición apropiada.
La finalidad de la práctica médica es la búsqueda del bien para el paciente concreto, lo cual supone también una ponderación de los valores de la vida, de la salud y del bienestar en general. En consecuencia, es necesario explicar y justificar los diversos sentidos del bien incluidos en el principio de beneficencia.
Al mismo tiempo, la interacción personal entre el paciente y el médico se basa en el respeto a la persona en su autonomía responsable, lo cual nos conduce a exponer el principio de autonomía en su contexto comunitario.
Existe la posibilidad de que el médico, en su intención de promover la salud, proteger la vida, prevenir y predecir la enfermedad, pueda infligir dolor y sufrimiento al paciente. Este reto lleva al profesional a estar alerta a las exigencias básicas del principio de no maleficencia.
Por otra parte, en la medida en que la práctica clínica no puede ofrecer todo lo que los pacientes desearían, es preciso reflexionar sobre las necesidades de aquél en un contexto comunitario y social, tal como lo exige el principio de justicia.
Así pues en la práctica clínica o encuentro interpersonal entre el paciente y su médico surgen consideraciones éticas de bienes, principios, deberes y derechos derivados. No podemos olvidar que la confianza que cimenta la relación médico - paciente, y que a la vez anima el acto clínico y conduce al juicio clínico (diagnóstico, terapia, pronóstico) es frágil y difícil de fomentar y mantener. Por eso es necesario insistir en que las virtudes deben ser componente básico de las consideraciones de la práctica clínica. El médico virtuoso podrá, con mayor coherencia y perseverancia, completar su juicio con la pregunta: ¿Qué es lo que debo hacer, en mi calidad de persona buena, para sanar, aliviar y acompañar al paciente?
Pasamos a exponer ahora nuestra síntesis de filosofía y medicina como un intento de ofrecer una visión cultural integradora y orientadora de la experiencia humana en lo que hace al cuidado de la salud. La filosofía de la medicina señala cuál es la fundamentación real de la medicina en la actividad o práctica clínica.
Esta práctica se define como encuentro interpersonal de un ser humano debilitado, vulnerable y dependiente de otro para su bienestar (el paciente), con otro dispuesto y capacitado para sanarlo, cuidarlo y curarlo (el médico). Este encuentro interpersonal se refuerza mediante la confianza, lo cual exige fidelidad recíproca entre el paciente y el médico (relación fiduciaria).
Así pues la confianza intersubjetiva se presenta como condición existencial que exige diseñar una ética clínica inherente a la práctica clínica. Dicha ética se centra en las personas particulares pero responsables de cumplir los principios que regulan la interacción y cultivar las virtudes que fortalecen a los agentes de tal interacción.
La filosofía de la medicina presenta entonces la realidad práctica sobre la cual descansa la ética clínica y por la cual se explica y justifica.
La filosofía de la medicina demuestra que la práctica clínica exige un modo de racionalidad o modo de conocimiento atento a la teoría del saber científico. Se trata de una racionalidad que incluye lo intuitivo del encuentro interpersonal y las inferencias, tanto inductivas (a partir de la experiencia clínica), como deductivas (a través de los conocimientos científicos). Una racionalidad que requiere destrezas técnicas y desarrollo del arte de la comunicación, enraizados en la disponibilidad y presencia personal del paciente y el médico. Esta filosofía de la medicina resalta además el valor clínico de la afectividad como componente del encuentro e interacción fiduciaria. También se deja complementar por consideraciones teológicas en torno de la vida y muerte, y particularmente reconoce la importancia de la religiosidad integrada a las virtudes del paciente y del médico.
Para finalizar, y de cara a las exigencias del siglo que comenzamos, les planteo el desafío de aplicar esta filosofía de la medicina para fomentar una medicina responsable. Esta nueva medicina debe ser:
1. Autónoma y noble en el diálogo intraprofesional e interprofesional
Los profesionales se han de complementar respetuosamente entre si y ser fieles a su compromiso fundamental de promover la salud, aliviar el dolor y/o sanar, evitando la industrialización y comercialización de sus servicios.
2. Moderada y prudente
En este sentido reconoce:
que el dolor se puede controlar pero no siempre eliminar;
que el sufrimiento se puede aliviar pero no siempre explicar;
que la muerte puede ser pospuesta pero no derrotada;
que siempre debe cuidarse al paciente, aunque no sea posible su curación;
que el cuerpo es un instrumento o expresión del espíritu, y no una máquina para manipular o perfeccionar técnicamente; y
que debe procurarse una sabiduría para balancear la técnica y la naturaleza.
3. Medicina económicamente viable pero que:
no acepte que las técnicas empresariales y las leyes del mercado tengan prioridad sobre el juicio clínico;
que recuerde que la salud es un bien fundamental y no un mero producto;
que tenga en cuenta que la salud no es el único bien, y que su cuidado debe ser administrado de modo efectivo, eficiente y democrático, procurando acceso universal a sistemas amplios, justos y de calidad.
4. Medicina pluralista y socialmente responsable:
atenta a las necesidades socioculturales de diversos grupos; y
receptiva y abierta a las modalidades alternas, pero fiel a su raíz científica en la prestación de su servicio profesional.
5. Medicina justa y equitativa:
no se deja dominar en su gestión por el dinero ni el poder;
no permite que las presiones políticas la inclinen a la infidelidad para con el fin primordial de la salud;
procura una justicia articulada en términos de “a todos por igual según necesidades reales” (salud óptima y no mero mínimo), y se confíe más en la salud pública que intenta promover la salud y prevenir la enfermedad.
6. Medicina respetuosa de la dignidad de la persona y de la solidaridad interpersonal:
promueve la educación de los miembros de los comités de ética institucionales;
educa preventivamente a los pacientes en el respeto a determinadas pautas;
participa democráticamente en la discusión pública en torno de temas de salud y vida.
De este modo, se ilustran las funciones tradicionales de la filosofía (esclarecer conceptos, ordenar el encadenamiento de las ideas, evaluar las implicaciones de una posición o decisión y buscar fundamentos en la realidad objetiva para las ideas) en relación con la medicina como actividad clínica. En otra ocasión examinaremos filosóficamente algún otro aspecto de la medicina, pero insisto en que el aspecto básico es la práctica o el encuentro médico - paciente.
II. La bioética clínica de orientación personalista
Trasfondo Histórico
La bioética en sus sentido general en cuanto reflexión sobre las implicaciones éticas de los avances biomédicos para la concepción de la vida, la salud y sus condiciones ambientales, como en torno a la muerte cuenta con un doble origen. También a la bioética se le pueden reconocer unos antecedentes en épocas anteriores.
A. La bioética en cuanto neologismo (del Griego -bios-vida/ethos-normas y costumbres) y en cuanto disciplina generalmente se le atribuye a Van Rensselaer Potter (1911-2001, oncólogo e investigador estadounidense de la Universidad de Wisconsin en Madison (EEUU). Potter en 1971 publico un libro titulado: “Bioethics-Bridge to the Future” en el cual introduce el termino bioética para identificar una nueva reflexión, estilo puente, en la cual las ciencias naturales han de interactuar con las ciencias humanísticas. Ya el propio Potter en 1970 había publicado otro libro: “Bioethics-The Science of Survival” al igual que un articulo en la revista Zygon en donde el termino ‘bioética es acunado y usado para designar un área de estudio considerado de actualidad y urgencia ante el avance de una ciencia conjugada con la técnica sin suficiente criterio critico para garantizar el beneficio para la humanidad a corto y largo plazo. Antes de evaluar el legado de Potter, conviene hacer referencia a la segunda fuente originaria de la bioética, también en EEUU en la década de los setenta
En la Universidad de Georgetown, Andre Hellegers (1926-1979), obstreta
Holandés e investigador fue el fundador del primer centro académico explícitamente establecido para el estudio de la bioética, a saber: KENNEDY INSTITUTE FOR THE STUDY OF HUMAN REPRODUCTION AND BIOETHICS (Universidad de Georgetown, 1971) contando para ello con la fortuna (se donaron 1.35 millones) del matrimonio Joseph y Rose Kennedy. No se desestima que Hellegers también introdujera el término ‘’bioética’’sin vincularlo a Potter.
Este doble origen anuncia vertientes diferentes pero complementarias en el curso del desarrollo de la bioética. Para Potter bioética era una nueva disciplina entrelazando ciencias biológicas y ciencias humanísticas las cuales se encontraban distantes o al menos indiferentes: la ciencia avanzando confiada en su innovación y orientada por un criterio utilitarista enlazada con la técnica bajo influencia económica y política. Potter reconoce que la ciencia y la técnica bien pueden hacer peligrar la sobrevivencia y el bienestar de la humanidad, con lo cual convoca a una reflexión multifacética (interdisciplinar) de todos en torno a las implicaciones sociales y culturales de la nueva ciencia conjugada con una técnica supuestamente neutral en su valorización. Potter considera a la bioética una ciencia nueva de la vida en la cual la calidad vida de ésta nivel global es el objetivo principal de la reflexión como de la acción. Así, para Potter la bioética es mas un espacio social de dialogo pluralista en busca de un consenso sobre temas que hoy se identifica con la ecología, es decir, con las condiciones optimas para conducir la tecno ciencia hacia el bienestar mundial del presente y de generaciones futuras.
En complemento, la bioética en Hellegers sigue una línea determinada por los objetivos académicos y profesionales de la Escuela de Medicina de la Universidad de Georgetown, en la cual establece su instituto, felizmente ubicada en la capital norteamericana. Su estudio e investigación se inspira en la tradición teológica-filosófica occidental impartida en la primera sede jesuítica de EEUU con lo cual la bioética en Hellegers parece ser menos una ciencia nueva, como en Potter, y mas una modalidad innovadora de ética biomédica. La presencia del instituto en la capital favoreció la atención de entidades gubernamentales sobre los temas bioéticos que cobraron protagonismo en los diversos movimientos sociales de la década de los setenta, punto a elaborar en un próximo segmento. En concusión: los dos “padres” de la bioética originan dos modelos para la conjugación de ciencia-técnica y valores: un modelo ecológico, el de Potter, y otro biomédico, correspondiente a Potter.
B. Antes de exponer el contexto cultural , en el área de la ciencia como en el de la mentalidad humanística , que sirve de terreno fértil para el desarrollo de la bioética en sus dos modalidades originales, conviene hacer una breve referencia a lo que puede verse como una ‘’pre-historia” que anuncia el surgir de la bioética. Designamos cuatro eventos decisivos en al preparación de la sensibilidad social para los tema bioéticos. Gráficamente son:
1. Seattle (Estado de Washington, EEUU). En noviembre de 1962 aparece publicado en la revista norteamericana de gran difusión popular Life una reseña sobre la gestión de un comité hospitalario al cual se le encomendó la tarea de de deliberar y decidir responsable-mente sobre quienes podrían beneficiarse de una técnica novedosa para la atención de paciente renales : hemodiálisis. Cerca de 1961, el Dr. Scribner inventa una cánula que permitía la conexión del paciente a un artefacto que actúa en lugar del riñón depurando la sangre. Lo significativo de este evento consiste en ser uno de las primeas situaciones clínicas en que una técnica resultaba decisiva ante la disyuntiva vida-muerte , en plantear la lamentable restricción de no contar con acceso ni para todos ni para la mayoría de los necesitados. Es decir, la demanda por la técnica salvadora superó los recursos disponibles.
Tal vez de mayor novedad para la bioética clínica es el hecho que una comisión es convocada y encargada de decidir desde una perspectiva multidisciplinaria acudiendo al dialogo consensuado ante tema tan delicado hasta entonces usualmente reservado a la decisión del médico de cabecera. Desde entonces se instala la orientación en bioética de acentuar la pregunta de quien y como se decide mas que qué en si de decide, es decir, se acentúa el procedimiento al deliberar, juzgar y decidir sobre el contenido substancial del juicio y decisión. La participación democrática de varios profesionales en salud aportando perspectivas complementarias ante situaciones suficientemente complejas de incertidumbre y tal vez conflictivas sobre lo cual personas razonable pueden diferir hasta llegar al consenso inaugura una modalidad en ética medica que identificamos con la bioética clínica que estamos reseñando. Como dice Lolas. El comité de Seattle es “un comité de ética, en cuyas deliberaciones se tomo en cuenta no solo la historia clínica sino también la historia vital de los enfermos”’ (Lolas. Fernando. BIOETICA, Santiago (Chile): Editorial Universitario, 1998, Pág. 17
2. Beecher, Henry. Este catedrático de anestesia en el Escuela de Medicina de Harvard en 1966 publica en la prestigiosa revista medica, New England Journal of Medicine el resultado de su estudio sobre la practica ética en los ensayos o investigaciones clínicas. En su escrito revela la carencia de sensibilidad ética en la investigación clínica. Muestra que aproximadamente un 12% de las investigaciones publicadas en 1964 en revista profesionales mostraba procedimeintos ajenos a consideraciones éticas. De este modo, Beecher Identifica la tensión entre la búsqueda, a veces éticamente inescrupulosa del conocimiento científico, y el respeto debido al sujeto humano que se presta para la investigación. La declaraciones de este profesor de medicina animan a sus colegas pensar que el control interno a la comunidad científica no suficiente, y que se necesita una entidad externa autorizada legal y socialmente para regular la investigación. Tenemos en germen la institución reguladora mundialmente conocida National Institute of Health (NIH) y otras que seguirán no solo en EEUU sino en prácticamente toda nación desarrollada. Ya a partir de las revelaciones de Beecher se ha establecido como norma ética el procurar con el debido rigor el consentimiento informado del sujeto de investigación, para lo cual el investigador ha de acompañar su propuesta de investigación con evidencia escrita de que el acuerdo libre e ilustrado de la persona –sujeto del ensayo se ha logrado. A su vez la confidencialidad en cuanto toda la información privada y juzgada sensible o vulnerable por el mismo sujeto, al igual que su seguridad ante los riesgos que el ensayo pude suponer han de ser resguardos con el mayor esmero. Así lo procura facilitar los Comité para la revisión de ensayos clínicos o en inglés INTITUTIONAL REVIEW BOARD (IRB)
3. Tuskegee (EEUU / 1932-1972.) Se trata del estudio de la historia natural de la sífilis lo cual en epidemiología era originalmente era aceptable. Pero al conocerse la penicilina como terapia adecuada a dicha enfermedad en 1946 y no colocarse a la disposición de los paciente de sífilis y sujetos de la investigación se incurrió en una grave omisión que fue revelada en 1972 y causo gran consternación social en la ciudadanía norteamericana. Los 400 “voluntarios” no comprendieron los detalles de la investigación y aun menos que realmente quedaron abandonados cuando, al terminar la II Guerra Mundial en la que la penicilina se evidenció como eficaz, ellos recibieron le tratamiento disponible y relativamente económico. Algunos críticos denunciaron el racismo y el moralismo como factores contribuyentes de la omisión, pues se trataba de norteamericanos de origen africano o negros del sur quienes por su conducta moralmente objetable quedaron contaminados de esta dolencia venérea.
Este incidente de abuso de la autonomía como de la beneficencia que de hecho es una acto injusto y maléfico hacia una población vulnerable no es el único ni en EEUU ni en otras naciones civilizadas, pero basta para indicar que condujo al establecimiento de la Comisión Presidencial para la Protección de Sujetos Humanos, es decir, una comisión nacional para velar por la ética en la investigación medica, biológica y psicológica. Se trata de la: National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Esta recibió la encomienda de identificar por medio de una amplia y rigurosa investigación los principios éticos fundamentales para regular la investigación con humanos, y los procedimientos para implementar su cumplimiento. La Comisión ,novedosa por ser establecida por el Estado , logró de 1975 al 1978 redactar un trabajo mundialmente conocido como el Belmont Report o Informe Belmont en el cual se indica que cualquier tipo de investigación con personas debe observar: respeto a la persona (autonomía), beneficencia (lo cual supone no hacer daño) y justicia. Aun si no enunciados como principios en el citado Informe las revelaciones en torno al evento Tuskegee despertó la conciencia moral en torno a la compasión y a la vulnerabilidad como factores a tomar en cuanta al seleccionar sujetos para la investigación.
4 Barnard, Christian (Sud Africa, 1952) Este cirujano se convierte en figura internacional al realizar el primer trasplante de corazón. No se trata tan solo de la alta simbología personal y existencial atribuida al corazón, sino que el corazón ha ser transplantado debe ser obtenido de una persona en una situación muy ambigua: su corazón debe ser viable pero la persona debe ser declarada muerta según un criterio diferente al cardiovascular tradicional. El criterio de muerte encefálica o la irreversibilidad de la totalidad del sistema cerebral queda propuesto como nuevo criterio. La configuración de este criterio inicia una reflexión y debates sobre la definición de muerte según aspectos multidisciplinarios, a saber: neurológico-clínicos, legales, filosóficos y teológicos. Surgen preguntas conflictivas: ¿Cómo establecer la irreversibilidad de la función o de la integridad estructural de las neuronas? ¿Se puede hablar de un momento decisivo del morir/ ¿Muere la persona cuando el cerebro en su totalidad o tan solo en parte se deteriora?
A su vez se enriquece la ética medica de la época con discusiones sobre la disposición y normas éticas como legales que regulan la donación, la conservación de los diferentes tipos de órganos o tejidos a donar, y la distribución justa del acceso a las lista de espera por órganos necesitados para la sobrevivencia de muchos aspirantes, como la actual selección del recipiente.
Se pueden citar otros eventos históricos que prepararon el clima para la aceptación de la bioética como disciplina novedosa, por ejemplo , los escritos de teólogos norteamericanos como Ramsey y Fletcher protestando la excesiva burocracia y tecnologización de la practica clínica , la antropología medica propuesta por Weiszacker en Alemania para integrar ciencia, técnica, persona, sociedad y espiritualidad , al igual que los escritos de Snow denunciando la separación de las dos culturas –ciencia y humanidades. Pero, pensamos en consonancia con otros colegas bioeticistas que la postmodernidad como dimensión cultural y el impacto de la nueva biología y la nueva medicina constituyen el desafío central para entender la bioética como respuesta social y humanística.
C. El contexto cultural y los avances biomédicos en la siguiente grafica:
1. La nueva biología molecular y el proyecto del genoma orienta la búsqueda de los elementos constitutivos de la vida al nivel celular e intracelular desembocando en una interpretación de la vida biológica según la genética. La investigación a nivel genético conduce a descubrimientos en la embriología, bioquímica y neurología que acercan a una biologización de cada aspecto de la existencia humana, como igualmente a un intento de intervenir técnicamente en los procesos y partículas más elementales de la vida. Así, la clonación, la manipulación de embriones, la substitución de los procesos de procreación por intervenciones de alta sofisticación técnica revolucionan lo que se piensa sobre el inicio de la vida. (Recomendamos visitar nuestra pagina web- www.familia.org.ar abrir la III y IV Jornada de Bioética y revisar las conferencias sobre el Proyecto del Genoma Humano)
2. La medicina, en gran medida dependiente de los avances en las ciencias biológicas, introduce drogas más eficaces para controlar infecciones y muchos síntomas y con frecuencia para curar enfermedades hasta hace poco mortales. Las cirugías de trasplante con drogas inmunosupresoras, las técnicas innovadoras gracias a la instrumentación quirúrgica, como las novedosa cirugías robóticas han inaugurado una nueva medicina caracterizada por destrezas técnicas y conocimiento científicamente sofisticado. En cuanto a l inicio de la vida los anovulatorios orales, y la reproducción técnicamente substituida hacen que la ginecología y la obstretícia descansen mas en la técnica que en la naturaleza , e igualmente ante el final de la vida los recursos de reanimación inclusive de ventiladores medicalizan aún más del morir . En resumidas cuentas, se instala una biología como una medicina orientada a la autosuficiencia en menosprecio de consideraciones humanísticas y sociales de la prestación del servicio en salud. El ambiente cultural que seguidamente precisaremos se muestra reactivo a la tecno-ciencia medica pero de por si incapaz de corregir o moderar las pretensiones de las nueva biología y nueva ciencia.
3. La corriente cultural que mejor caracteriza la reacción a los avances científicos y médicos puede distinguirse por tres factores principales: secularización, cuestionamiento de los valores tradicionales, marginación del orden natural como criterio moral. Seguidamente aun si muy brevemente identificamos la pertinencia de estos rasgos al tema del ambiente cultural propicio a la bioética.
a) La secularización no ha de confundirse con secularidad la cual básicamente constituye el aprecio de los asunto temporales de la existencia en su autentica independencia del orden de la fe religión, sin negarla o mostrar hostilidad hacia esta. La secularización a la que nos referimos conduce a un secularismo laicista que declara la religión como asunto exclusivamente privado y de orden más emotivo que cognoscitivo, respetado en la esfera individual pero marginado de foros públicos o dialogo social. El énfasis en lo individual sustenta la prioridad a la autonomía como capacidad y acción de determinar por cuenta propia el sentido de la vida y el sistema de valores que regulan la agencia moral.
b) El cuestionamiento de los valores tradicionales, particularmente en cuanto sustentado en creencias religiosas articulada teológicamente, consiste de una lado en declarar a estas valores incapaces de iluminar las cuestiones novedosas de la biología y medicina contemporáneas y de otro considerarlas propias de una comunidad conservadora ajena al dialogo pluralista y abierto a acuerdos democráticos. Esa apertura democrática alentó el fenómeno de movimientos sociales a favor de derechos de grupos minoritarios e inclusive vulnerables y en algunas situaciones discriminados en la asistencia en salud. No se desestima la tendencia en algunos casos de declarar derecho lo que es en su origen un deseo y a su vez presentar como deber correlativo de parte de profesionales o de la sociedad la atención al derecho planteado. Los derechos a la atención en salud se inspiran mas en la categoría psico-social de la calidad de la vida, según consenso social o según preferencia individual lo cual puede suponer conflicto con la opinión general, que en la concepción filosófica de dignidad o menos aun en la de sacralidad de la vida cónsona con planteamientos teológicos.
c) La marginación del orden natural como criterio moral o fundamento de la ética (teoría de la ley natural) socava la base objetiva de la conducta. En su lugar adquiere predominio teorías que ven en el acuerdo social sobre determinados beneficios a favorecer y riesgos a evitar la base ética propia para sociedades pluralistas que no comparten una visión sobre el bien substancial de acuerdo a la categoría filosófica del bien. Se instala con predominio el utilitarismo que declara como bien el conjunto de resultados beneficiosos, aun si los tiene que ordenar según prioridades no siempre esclarecidas, y a su vez los beneficios se establecen por evidencia de resultados. Es decir, el utilitarismo descansa en un cálculo pragmático de las consecuencias deseadas declarando así la verdad y el bien según los resultados logrados. A su vez lo que se considere deseable o valioso como base del bien se configura , no sobre categorías substanciales sustentada en un orden objetivo lo cual se considera inaccesible al conocer racional , si no de acuerdo a pactos sociales o consenso sustentado en el proceso social de construcción o dialogo pluralista.
4. La bioética se presenta como una respuesta novedosa a los desafíos biomédicos desde una cultura caracterizada por su énfasis en la libertad personal ante los valores y simultáneamente por una preocupación por la equidad social ante los poderes que emanan de los avances científicos y técnicos con su complejidad y costo monetario no siempre accesible para la mayoría de la población necesitada, como ante la burocratización de la prestación del servicio medico. La bioética es un espacio de dialogo entre las ofertas de la ciencia biológica y la medicina y el criterio consensuado de una sociedad pluralista y secular. Queda aun el interrogante de si la bioética así descrita es suficientemente esclarecedora y realmente práctica. Se trata entonces, como indica la Real Academia Española, de una disciplina científica que estudia aspectos de medicina y biología en relación al hombre y del hombre con otros seres vivientes en su entorno.
5. En cuanto a sus esferas de operación se identifican tres como las mas activas: el ámbito académico de cursos de pre y post grado bien sea en facultades medicas como en la de filosofía y letras, al igual que en institutos especializados en bioética; las instituciones de salud que integran la bioética en la formación profesional de sus agentes; y cada día mas, en la esfera publica del proceso social, sea este un debate como en la gestión legislativa. En cada uno de estos escenarios, la bioética es un método de reflexión dialogante y pluralista como también un contenido determinado de principios y normas que regulan , ilustra o al menos inspira la practica en la interacción de la tecnociencia biomédica y la vida y salud humana. En esta Manual nos concentramos en la esfera clínica, acentuando la función decisional o el procesos de deliberar, juzgar y decidir a nivel interpersonal (micro) coma a nivel institucional (meso) en cuanto a la prestación del servicio asistencial en salud digno, solidario y justo a tono con el respeto a la persona del paciente y la persona del profesional en salud. Nuestro objetivo es enfocar la experiencia clínica del profesional en salud ante su paciente en el contexto de su familia.
C.. Sentido de la bioética en su actualidad
Consideremos ahora la estructura y dinámica de la bioética, lo cual en su actualidad supone enfrentarse a un problema metodológico.
¿Cuál es su horizonte o amplitud de estudio? ¿Cuál es su fundamentación? ¿Cómo cuida el rigor de su estudio para asegurar su competencia y coherencia? ¿Es una disciplina nueva y autónoma como se programo en su origen por Potter o es la aplicación de la ética filosófica de la cual se deriva y se mantiene dependiente según una cierta afinidad con el proyecto de Helleger?
Intentemos contestar a esta interrogante compleja partiendo de una consideración de la última. Bioética desde sus inicios al igual que aun en ciertos círculos – predominante en el sur de Europa y algunos centros académicos en USA: - sigue presentándose como Ética Aplicada o como disciplina académica teórica. Cuenta con un sistema de conceptos y argumentación coherente de orientación deductiva y deriva su fundamentación de un núcleo filosófico. La filosofía opera aclarando y definiendo conceptos, evaluando argumentos, criticando las implicaciones de las recomendaciones propuestas. En su modalidad tradicional la Ética Aplicada puede usar el método deductivo.
Modelo deductivo – este modelo clásico y tradicional en círculos académicos para la enseñanza de la ética biomédica se inicia con una teoría ética de corte sistemático, unificado y comprensivo. Dedica los principios universales y necesarios por vía del discurso racional – deductivo por inferencia lógica o evidencia estrictamente intelectual para presentarlos como absolutos o a-priori, numéricamente definidos y limitados. Procede a una aplicación de los principios a las situaciones concretas por vía de un juicio moral que incorpora la data específica a los principios como manifestaciones de éstos a modo de categorías que le incluyen necesariamente. Es decir, el modelo deductivo propone una estructura escalonada – (1) Teoría Ética bien definida, que justifica: (2) unos principios necesariamente derivados y de coherencia interna y que se… (3) articulan en reglas operativas, (4) sobre situaciones concretas, que en su totalidad funciona a partir de la escala superior (teoría) hacia la inferior (situación) por aplicación deductiva.
No es mi intención en este breve capítulo entrar en polémica argumentativa con los exponentes posibles del modelo deductivo, sino sólo señalar algunas limitaciones del modelo ante la tarea moral del médico su gestión en bioética clínica o ética biomédica. (1) Primero, ninguna teoría deductiva capta todas las ideas morales que deben formar parte del discurso moral en una cultura liberal y pluralista. Segundo, la estructura lógica del modelo según premisas y conclusiones no es suficientemente funcional en el ámbito de la moral de la vida diaria, lo cual exige sabiduría práctica e intuición de lo concreto para determinar cuáles normas específicas son relevantes en situaciones complejas (ilust- encuentro clínico de pacientes y profesionales de la salud). Tercero, el modelo acentúa la certeza de las normas abstractas pero no de los casos particulares o vivencias que en primera instancia generan el interrogante moral.
Es decir, en cuanto a la ética bio-médica en particular, el modelo deductivo resulta racionalista e idealista y por ello indeterminado ante la compleja situación clínica, ajeno a la intuición que articula la relación de persona a persona en el contexto social, familiar, histórico, a menudo urgente y crítico de la vida clínica.
La ética clínica exige otra metodología para el análisis de casos o situaciones inmediatas e individuales, derivando así las dimensiones morales del encuentro clínico y la práctica profesional en sí. Se trata del método denominado casuístico.
Modelo causuitico – Este modelo de cierta antigüedad clásica y actualmente renovado parte de casos concretos considerados “paradigmáticos” y procede por vía de la analogía hacia otros casos que intenta esclarecer y evaluar. A su vez los casos o situaciones nuevas refinan los presupuestos de los paradigmáticos revelando las ambigüedades y/o conflictos posibles en ellos a la vez que permite articular excepciones al paradigma. Las situaciones paradigmáticas que funcionan como punto de partida para la deliberación moral de los pueblos.
Se trata de la sabiduría acumulada particularmente según esta constituye e integra los elementos de la experiencia práctica establecida y aceptada. A su vez esta sabiduría práctica compara y evalúa situaciones concretas y conduce a resoluciones por vía de una intuición decisiva ante cada caso concreto.
Este modelo descansa en procedentes y depende de lo establecido como creencias prevalecientes, con lo cual puede quedar expuesta a ideologías o corrientes históricas sin suficiente fundamentación crítica –metódica o sistemática como el pensar filosófico lo exige. Es decir, la casuística puede algunas veces presentarse como práctica y útil para responder a casos de rutina, pero no es propia para casos nuevos sin fácil conexión a la tradición – tal como los más recientes casos en la ética biomédica (tecnología reproductiva, determinación de muerte por criterio neurológico, fetología, transplante, etc.)
Hacia un trecer modelo. Si resulta que un lado del modelo deductivo no es suficientemente atento a la relación dialéctica y no mera aplicación de principios a casos de estos derivados – entre teoría ética y práctica moral. Y de otro lado el modelo casuista nos conduce a un pluralismo moral de agnosticismo teórico y de inducción intuitiva. ¿Qué modelo se puede articular que no sea uno de aplicación deductiva, ni de inducción intuitiva? Más aún, ¿qué modelo es propio para una ética biomédica que sea filosófica – crítica/metódica/sistemática – y a la vez clínica y por eso atenta al encuentro vivencial de médico – paciente? La investigación realizada por eticistas biomédicos, particularmente en la Universidad de Georgetown nos ofrece guía e inspiración. Se trata de un modelo designado como principalismo, (o principialismo) con una variante singularmente prometedora - principalismo con especificación.
Modelo principialista –especificado.”
Este modelo inicia la deliberación ética a nivel teórico con una pluralidad de principios obligatorios (primera fase) pero no absoluta o incondicionalmente a priori. Beauchamp y Childress presentan los principios de autonomía, justicia, beneficencia y no-maleficencia como intermediarios entre las teorías que sin excluirse entre sí contribuyen a justificar la obligatoriedad de cada principio: es decir, teoría deontológico / teoría utilitaria iluminan y determinan la obligación inherente a cada principio. Las teorías no admiten justificación última o fundamentación trascendental – punto a criticarse al principalismo.
A partir de los principios se derivan reglas pero sin aplicación dialéctica a las situaciones concretas. Es decir, principios, reglas, data concreta se vinculan en complementariedad para sustentar un juicio moral. Principios y reglas explican y orientan mientras que la situación concreta corrobora y realiza la intención inherente a la dimensión normativa. Los principios y las reglas reflejan la historia cultural y la tradición. Mientras que la experiencia se presta a la intuición. No creo que este modelo sea una combinación mecánica de la deducción y la casuística, se intenta más bien un “equilibrio reflexivo” (término de Richardson) para tomar una visión orgánica – de totalidad que permite la relación recíproca /dialéctica y de justificación discursiva en cada dirección; a saber, de los principios que se van especificando o cualificando, ensayando así interpretaciones de las normas hasta tocar lo concreto y específico. Naturalmente se presenta el problema de cómo resolver conflictos entre los principios, ya que ni se colocan éstos en orden de prioridades ni se les integra a una teoría central que le sirva de fundamento y criterio. Ante el conflicto, por ejemplo, entre beneficencia de parte del médico que considera médicamente indicado una terapia paliativa y autonomía del paciente crónico que pide asistencia en el suicidio, ¿cómo ha de procederse?
¿Se permanece sin determinación deductiva? Se puede insistir en guardar consistencia y coherencia en el apoyo recíproco entre las normas, ilust. – que la beneficencia supone el respetar la autonomía como bien del paciente si con ella no se hace un mal como medio o se viola la justicia. En el caso aludido el tratamiento paliativo puede omitirse pero sin abandonar al paciente o proceder con el suicidio asistido prestando atención a la justicia como valor social que recomienda ayudar a morir con dignidad pero no causar directamente. Creo, no obstante, que para no crear en historicismo lo cual nos coloca en el modelo casuístico, es preciso plantear una fundamentación a los principios que no por eso resulta extraño/externo al quehacer moral. Reconsideración de persona como agente moral o ser en sí orientado hacia valores es una vía fructífera, y otro es la revisión del concepto naturaleza humana.
D.. Reflexión crítica del paradigma actual de la bioética: principalismo (principalista) o bioética dialógica.
Como punto de partida resumimos lo ya expuesto sobre la bioética principalista. Esta se rige por dos principios básicos de la medicina: el principio de la beneficencia y el de la no-malificencia, a las que se le suma el de la autonomía y el de justicia. Estos principios, como ya explicamos, son considerados a modo de normas morales autónomas que se imponen al sujeto por su propia fuerza o por su deber; es una deontología pluralista. Se acoge a criterios extrínsecos morales, políticos y prudenciales, y se busca encontrar solución a los dilemas éticos desde una perspectiva sumida por el conjunto de la población.
La concepción de la bioética desde esta perspectiva es la de la resolución de conflictos , cuyo objetivo suplanta a la esencial categoría del bien por el decisionismo, que afecta solo en parte la acción humana y a su contenido moral, interesándose por el calculo utilitarista de sus resultados y menos por el desarrollo de la virtud en el agente moral.
Según comenta Barrio Maestre (“La bioética< entre la resolución de conflictos y la relación de ayuda” CUADERNOS DE BIOETICA Vol. XI, #3/4 2000, Págs. 291-300) la bioética académica como la clínica se caracteriza según los rasgos que seguidamente resumo. Se trata de una bioética: a) apéndice de la formación universitaria en el sentido de entrenamiento técnico procedimental centrado en el proceso de tomar decisiones (decisión-making), b) rutina lógico-estratégica que adhiere a la medicina de evidencia un matiz humanístico, c) destreza para resolver conflictos de interés a modo de calculo utilitarista para maximizar la rentabilidad y minimizar los riesgos, d) ética aplicada que en esta caso procede del paradigma de la tecnología médica que desestima la naturaleza como orden objetivo que sustenta el bien y que acentúa la racionalidad instrumental como forjadora del significado de la acción por razón de la elección libre y no por su adecuación a una categoría normativa. Se trata de una libertad como liberación de la voluntad frente a la realidad.
El modelo principalista, aun si no explícitamente reconocido por su proponentes, se inspira en una cultura utilitarista de afán de logros inmediatos y éxitos cuantificables cónsona con el pluralismo moral que se aproxima al relativismo ético de la ética dialógica que seguidamente reseñamos brevemente.
La ética (bioética) dialógica o del discurso, comunicativa o democrática se inspira en dos corrientes filosóficas de actualidad: a) J. Rawls –justicia como equidad; b) Jurgen, Habermas, Appel- dialogo como praxis moral. La noción de justicia como equidad se vincula al liberalismo moral que insiste en la ausencia de una base común o fundamento normativo con lo cual la calidad moral de una acción depende del acuerdo contractual. A su vez, el dialogo es según Jurgen y sus colegas una actividad libre de presupuestos, es decir, axiológicamente neutral, realizada públicamente entre iguales que se desprenden de sus creencias privadas, para lograr un consenso que desemboca en un resultado considerado moral por el mero hecho de ser consensuado.
En un nivel mas profundo, la bioética diaológica cuenta con raíces en la filosofía de E Kant. Su concepto del sujeto trascendental como fuente ultima de la racionalidad teórica como práctica compartida por los seres racionales. Según esta concepción kantiana, la razón teórica no necesita de la realidad en su objetividad metafísica de la cual obtener la verdad, sino que postulando que esa realidad es en si inaccesible, la configura según las condiciones inherentes al sujeto pensante que con sus categorías del entendimiento y las formas de tiempo y espacio de su sensibilidad configura el objeto conocido. La verdad no es asunto de correlación entre sujeto y objeto sino de coherencia interna al sujeto para quien la verdad no corresponde a la realidad si no al ejercicio de las facultades humanas. La razón se libera de un principio externo e independiente que le sirva de norma. De modo semejante, la razón practica si libera de toda ley a reconocer y obedecer, y postula en su imperativo categórico la norma interna del sujeto como agente de valores.
El kantianismo inherente a la ética/bioética dialogica suplanta el concepto metafísico del bien por el cumplimiento de un deber que, al ser compartido por los que razonan como aceptable para la convivencia de personas en mutuo respeto-fines en si y no medios utilizables- se le considera como éticamente correcto. Lo éticamente correcto al no fundarse el orden de bienes trascendentes al la utilidad o beneficios de interés común, pierde contacto con el concepto de felicidad que inspira la razón practica en su tradición aristotélica y se desentiende del cultivo de la virtud. Así las cosas, la razón practica mas que moral es instrumental y su orientación no es conducir a la persona hacia la bondad sino el facilitar técnicamente el logro de beneficios.
En este contexto se presenta como más importante el que las instituciones sean racionales en facilitar los beneficios deseados por la mayoría que el que las personas individuales funcionando en ellas sean moramente buenas en su ejercicio profesional. La expresión publica del debate supuestamente libre de prejuicios, descuidadamente identificado con la esfera privada, entre iguales que renuncian a dominar uno a otro, se privilegia como condición para el consenso visto como resultado de los argumentos – lógica o retórica -en busca un balance entre diversos puntos de vista. Queda la ética suplantada por la política de lo públicamente aceptable. La valorización social se ve como equivalente al valor. Es decir, el valor moral se mide por sus consecuencias a la luz del interés de la mayoría. Se busca mejorar la convivencia social sin atender la formación interior de la persona.
La bioética discursiva en su conexión con el utilitarismo se expone a ser instrumentada por presiones, por lucha de poderes en conflicto retórico más que lógico, según conveniencias colectivas. Según esta estrategia los principios morales en si y los presupuestos fundamentales de la vida moral en cuanto bienes inconmensurables quedan fuera de consideración y de implementación pues predomina la consideración de intereses en conflicto. Hemos visto la política del consenso tomar el lugar de la reflexión ética, el privilegiar el proceso de decidir en menoscabo del contenido substancial de lo que se decide.
Para concluir la referencia a la bioética dialógica en su afinidad al principalismo, examinemos críticamente el supuesto neutralismo de su punto de partida. Al descartar de entrada todo presupuesto la bioética dialogica niega contar con límites. Pero aun si los niega los deja entrever implícitamente ya que la bioética dilogica presupone: a) la verdad no es accesible a la razón humana, b) nadie la posee y menos aun nadie puede proclamarla. Quede claro, no obstante, que la ética kantiana admite como presupuesto fundamental la ley moral interna.
Hemos de preguntar si se puede hacer ética sin presupuestos con lo cual desestima contar con fundamentos. La bioética dialógica se conduce como la política en la cual todo es negociable. Al hacerlo pretende ignorar lo esencial para la ética: a) el presupuesto moral por excelencia y raíz de la razón práctica –hacer el bien y evitar el mal intrínseco. b) realidades de dignidad y significado inviolables -persona, vida, c) principios de los cuales depende el dialogo en si-la existencia de la verdad independiente del agente que la busca o proclama y la orientación de la razón hacia esas verdades, y que por consiguiente no son negociables, discutibles y si previas al consenso pues lo posibilitan. Una bioética que ignora estos presupuestos abandona el camino de la ética y se convierte en debate sobre intereses mediado por la estrategia de los principios previamente acordados para que funciones como reglas de procedimiento, a saber, los ya mencionados: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia
Si bien se debe fomentar el dialogo como instrumento de la bioética no puede ser interpretado como identidad de la bioética o fundamento suficiente de ésta. El dialogo si se integra a una bioética fundamentada en presupuestos ontológicos (orden objetivo del ser) y epistemológicos(orden objetivo de conocer), como mas adelante intentaremos exponer, tiene funciones muy importantes , a saber: a) dinámica de la razón practica en busca de una verdad a realizarse concretamente, b) contribuye a formular los problemas en su diversidad y complejidad , reconocer perspectivas interdisciplinares, c) armoniza los desacuerdos y facilita reconocer bases comunes, d) en síntesis: el dialogo mediado por la confianza y el respeto (virtudes presupuestas por este) sirve como indicador de la revelación de la verdad pero no establece la misma como la bioética dialógica pretende hacer.
Un autentico dialogo presupone la búsqueda de la verdad sobre que significa ser humano, ser persona y de cómo ha de ser su plena realización según los anhelos inherentes de su ser por el bien y su disposición a configurar la vida según hábitos (virtudes) que le comprometan con ese bien visto bajo la luz de la felicidad. Es evidente que si la verdad nos existiese o permaneciera oculta a todo esfuerzo humano por conocerla, o condenado a inventarla para sobrevivir, entonces el dialoga carecería de sentido. El dialogo seria un competir retórico. Planteamos ahora una bioética a tono con la discusión de la vida buena, según la verdad a ser reconocida en su realidad propia, y no como la bioética dialógica sustentada en el principalismo como técnica para resolver conflictos, a tono con un consenso que se equipara la verdad con el mero acuerdo. También vale decir que la bioética para ser civil y secular, y no confesional religiosa, se sostiene en un fundamento natural accesible a la razón. Ni el agnosticismo alienante de la religiosidad concreta de la persona ni un dogmatismo cerrado en una doctrina confesional exclusivista pueden caracterizar la bioética. Pensamos que la bioética personalista que seguidamente exponemos presenta una opción valida entre los extremos del agnosticismo y el dogmatismo.
Según lo explica Tomas y Garrido, Gloria María (“El valor de la dimensión antropológica en la toma de decisiones en bioética. CUADERNOS DE BIOETICA Vol. XIV #51, 2, 2003, Págs., 241-250), la bioética personalista considera el valor de la vida humana como bien primario y fundamental. Supone un tipo de reflexión en la que sin suprimir las normas, lo que pretende es una congruencia de vida, que no se desatiende el elemento de la ética, tal como lo plantea la tradición aristotélica, es decir, la felicidad, el bien y la virtud.
Los principios que suelen enumerarse en la bioética personalista son los siguientes: el valor fundamental de la vida humana, el principio de la totalidad o principio terapéutico, el principio de libertad y responsabilidad, y el principio de socialización y de subsidiaridad. Se presentan como guisa generales que requieren el ejercicio de la virtud, del bien de la persona, con tal fuerza, que sin ella, no se hace ni una correcta evaluación de la razón práctica ni de la perfección final del acto.
D. Resumen.
Según descrita en esta breve capitulo la bioética retiene su núcleo filosófico como momento normativo de justificación racional, al igual que como promotor de unidad y consistencia, pero se muestra atento a la pluralidad de aspectos de las situaciones concretas en sus diversos contextos. Hemos de incluir unas variaciones de confluencias de métodos que aún nos retan a diferenciar sus componentes filosóficos, psico-sociales y políticos. Por ejemplo, en metodología bioética hay lugar para la deducción, la inducción casuística, el principalismo, la teoría de la virtud, al igual que espacio para incorporar la influencia feminista en cuanto aporte especial al tema central y radical del CUIDADO en la clínica. El cuidado supone colocar énfasis en las relaciones interpersonales en contexto comunitario destacando el rol de la empatía en facilitar la compasión y la confianza como ingredientes fundamentales de la interacción personal.
Bajo el cuidado se abarca la persona en su totalidad, mientas que a lo afectivo y lo pre-reflexivo, se le reconoce significación cognoscitiva y volitiva. La intimidad y la integridad de la familia como unidad moral se presentan como un contexto inherente al ser de persona.
Metodológicamente la bioética incorpora también una dimensión metódica denominada como histórica – o más bien – NARRATIVA. Se trata aquí de un proceso para discernir, aclarar y depurar los principios y motivaciones que animan y sustentan una vivencia y la secuencia temporal de ésta dentro de una comunidad moral. Se intenta negociar una formulación en común de la secuencia que permite tomar una decisión, lo cual a su vez incluye identificar los ciclos vitales, los roles o funciones con sus límites al igual que las metáforas pertinentes a cada interlocutor de la comunidad bajo análisis.
Aunque la ética clínica nos ilustra con claridad la modalidad de bioética como ética aplicada pero con aspectos autónomos y nuevos en su aplicación, es preciso reconocer otras ramas de la bioética interdisciplinaria; a saber: ética regulativa o de política pública como lo son la ética en la investigación biomédica y la ética del ambiente. Por vía del proceso de diálogo entre representante de varias instituciones, grupos sociales y corrientes culturales se busca lo denominado ética de mínimo o de consensus para regular, inclusive legislar, el impacto social de aspectos biomédicos (ilust. Definición de muerte, disposiciones para el transplante de órganos, normas hospitalarias, reglas para la investigación con diversos grupos de sujetos humanos y con los animales.) Bioética en esta submodalidad interdisciplinaria representa un estilo crítico de moral y de los estilos de pensar moral en la comunidad. Se orienta a las exigencias urgentes y a la toma de decisiones abiertas al escrutinio público. En este sentido la bioética se puede percibir como fuerza política impactando al gobierno y generando comisiones e infraestructuras institucionales. También así como fuerza cultural, atenta a la relación cada vez más atemorizante entre poder tecnológico – valorización de la naturaleza y responsabilidad humana.
De forma amplia la bioética incluye e intenta integrar: jurisprudencia, política pública, literatura, filosofía – ética, teología, historia, ciencias médicas, ciencias psicosociales en sus contenidos y métodos respectivamente, más una proyección de imagen cultural por vía de los diversos medios de comunicación.
Creo que la bioética ha evolucionado en las últimas décadas sin abandonar su punto inicial, según Helleger en los setenta del siglo pasado, desde disciplina académica derivada de la filosofía y de la teología hacia fuerza política y ahora perspectiva cultural. Es precisamente en cuanto perspectiva cultural que cabe decir que la bioética es un intento de superar los dualismos modernos: los hechos empíricos y en valores o cultura científico – técnica y cultura humanística.
Las preguntas fundamentales que emanan de la bioética nos confirman la evaluación de ésta como integradora en su carácter de interdisciplinario. Su pregunta clave:
¿Cómo confrontar los dilemas, retos y perplejidades que la ciencia y la tecnología presentan en este momento cultural a la comunidad global? Articulando esta pregunta en sus componentes, tal vez se puedan formular tres cuestiones que siguen reconociendo el núcleo filosófico de la bioética:
a) ¿Cuál modo de ser persona favorece la toma de una decisión ética en cuanto virtuosa?
b) ¿Cuáles son los deberes y obligaciones ante otras personas o quiénes pueden afectarse por la acción programada?
c) Como aplicar consistentemente los principios interpretados como universales – no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia.
d) ¿Cuáles contribuciones han de hacerse al bien común?
e) Cuál aportación pública han de hacerse calculando los beneficios y riesgos en su tipología, probabilidad, duración, magnitud, para así ejercer la responsabilidad social de todo ser humano?
Además del conocerse a sí mismo y del consultar las teorías éticas, se necesita una visión cultural sobre el sentido de la vida y la relación entre persona – naturaleza técnica sin olvidar los planteamientos sobre un ser Trascendental.
Un bioeticista por lo general cuenta con una formación especializada en áreas como filosofía, teología, ciencias sociales – de ser posible alguna integración de éstas. Debe familiarizarse con la jurisprudencia, la policía, la historia y desde luego, las ciencias biomédicas y del ambiente. Debe conocer lo que la práctica médica y el quehacer investigativo en la ciencia, y lo que la ecología plantean como problemas ante los valores humanísticos.
En ambos casos – fundamentación y áreas aliadas – debe conocer el contenido básico de estas disciplinas al igual que sus métodos respectivos. Debe cultivar una actitud de apertura y de diálogo con los representantes de las disciplinas que estudian vida, salud, ambiente. En relación a éstos su rol principal y distintivo puede ser de intermediario, quien evalúa, educa, corrige, conecta a los interlocutores en relación a las categorías éticas: VIRTUD – PRINCIPIOS – BIENES/VALORES.
Puede asumir un rol preventivo o de ética responsable por identificar los hechos, normas morales, emociones, razonamiento y lealtades personales, al igual que metáforas culturales que influyen en las decisiones en torno a VIDA – SALUD – AMBIENTE – CIENCIA – TECNICA.
Para concluir me inclino a interpretar la bioética no solo como disciplina en sus modalidades ya descriptas sino como disposición o actitud que sustentan su INTER – o INTRA – disciplinar.
Tan solo destacaré algunas de modo breve:
1) actitud de apertura al diálogo y al examinar con discernimiento conceptual todos los ángulos y perspectivas sobre una cuestión:
2) actitud democrática de interacción y tolerancia responsable y respetuosa de la verdad en sus múltiples facetas y etapas sin caer en el escepticismo o la indiferencia : 3) discernimiento de la interpretación hechos – valores para así fomentar la superación de los dualismos modernos ya indicados sin reducir un polo al otro – unos valores meramente subjetivos o unos hechos objetivos artificialmente separados de los valores; 4) aceptación de la ambigüedad y la ambivalencia de los retos modernos ante situaciones que exigen razonamiento práctico para resolver problemas pero sin ocultar el trasfondo de una realidad que nos invita a meditar y contemplar.
Resumen general
De modo general hemos de definir a la bioetica como una síntesis de conocimiento y acción para dar respuesta a los problemas morales el amplio campo del estudio y el cuidado de la vida y la salud generados en parte por los cambios científicos – técnicos y por el momento cultural en el cual éstos ocurren. Para Reich
“La bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, conducta examinada a la luz de los valores y principios morales”,
Reich, W.T (ed.), Enciclopedia of Bioethics>I., The Free
Press, New York, 1978, XIX. Identificamos algunos factores que explican la existencia de la bioética, para luego examinar su estructura y dinámica esencial.
Los cambios a menudo interpretados como avances en las ciencias y técnicas biomédicas han complicado el sentido de la vida, la muerte, el dolor, el sufrimiento. A su vez esta complejidad supone un reto a las decisiones clínicas en cuanto que difícilmente se limita a lo que un buen médico determine. Es preciso consultar a los pacientes, a sus familiares y velar por el bien común en la distribución de los recursos en una medicina tecnologizada y costosa. La medicina a su vez se ha venido transformando de una predominante diagnóstica y paliativa a otra cada vez de mayor intervención agresiva. Se perfila un concepto de salud más abarcador, positivo e integral, generando así mayores exigencias para su atención y cuidado. Es decir, presenciamos una medicalización de la vida y del morir, como del modo de enfrentarse al dolor y al sufrimiento. También han aumentado las expectativas ante las posibilidades bio-médicas.
Otro factor a tomar en cuenta son los cambios, a menudo designados como reformas sociales culturales. Enumero sólo las mejor conocidas. Primero, experimentamos un interés y necesidad renovada en la filosofía moral como reflexión normativa a la vez que aplicable ante la aparente ausencia de sistemas de valores universalmente aceptables. Segundo, los movimientos pro derechos civiles de diversas minorías incluyen a los pacientes entre éstos. Tercero, presenciamos una reafirmación del individualismo asociado al progreso económico y movilidad social vertical. A esta última se vincula una transformación de instituciones tradicionales como la familia, la iglesia y la escuela.
De gran importancia para entender el auge de la bioética son las innovaciones en el campo de la investigación en ciencias biológicas y la rápida implementación de los resultados en biotecnologías que no sólo pretenden explicar la vida desde perspectivas microbiológicas sino transformarla según criterios de orientación utilitaria e inclusive comerciales.
Ya nadie puede permanecer indiferente a la reflexión sobre la vida, la salud y las condiciones ambientales que por un lado pueden quedar favorecidas por los aportes de las ciencias biomédicas en sus respectivos valores, como también sufrir bajo el desprecio y posible manipulación en menoscabo del bien común para la humanidad.
E. Relación entre bioética y religión
A modo de aproximación al tema, quisiera hacer una aclaración y también una advertencia. Debo aclarar que me concentraré, más que en la teología en sí misma, en un aspecto de ella que está asociado a la pastoral. Para lograrlo, es preciso distinguir breve y sencillamente entre:
· religión,
· teología, y
· espiritualidad, para luego centrar la atención en esta última.
Entendemos por religión un conjunto organizado de creencias, normas morales, prácticas, ritos y símbolos que facilitan la vinculación entre los seres humanos y una divinidad. La religión cristiana supone la Revelación como iniciativa divina en la creación y como conducción providente y finalidad que realiza al ser humano.
Por su parte, la teología supone un intento de reflexión intelectual sobre el contenido de la religión, y en particular sobre sus creencias (fe) y normas. Naturalmente cada religión tiene su propia teología. Existen asimismo diferentes planteamientos teológicos en el marco de una misma religión. Resulta interesante destacar este aspecto para comprender que la relación entre teología y bioética depende muchas veces del tipo o modalidad teológica que se vincule a las cuestiones de la ética biomédica, como también de lo que se entienda por ética y por ética clínica.
Ahora bien, entiendo por espiritualidad la progresiva liberación del egoísmo e inserción en la totalidad de la realidad. Es un proceso que tiene lugar en lo profundo de la conciencia individual y genera energías que motivan, inspiran, orientan y transfiguran a toda la persona. La espiritualidad supone una experiencia, visión y misión nuevas que nos sostiene, ilumina y da significado a cada momento de nuestra existencia personal. Si es religiosa, la espiritualidad supone el descanso en Dios como fuente de toda la existencia. Poseída por Dios, el alma ama a todos aquellos a quienes Dios ama, se gloría en la creación (que es el trabajo de Dios) y se responsabiliza por ella para dar más gloria a Dios.
Hago ahora una advertencia: En el caso particular que nos interesa exponer, quiero evitar dos posiciones extremas en la relación entre teología y ética o bioética:
1. En primer lugar, no podemos pensar que la teología determina cada juicio concreto en el ámbito clínico, pues evidentemente se necesita experiencia y conocimiento clínico para hacerlo. Siendo la teología una reflexión sobre la fe, esta posición extrema supondría que basta la fe para saber con exactitud qué hacer en una situación específica. Pensar de este modo es equivalente a definir a la teología como un saber absoluto o dogmático, que domina el pensamiento y decisión de la persona, menoscabando así la capacidad para el discernimiento racional y moral.
2. El otro extremo sería declarar a la teología inútil y superflua en las discusiones sobre principios, bienes y virtudes en el orden de la moral, por considerar a la persona autosuficiente o existencialmente neutra ante los planteamientos religiosos. Sin embargo, la experiencia concreta y práctica demuestra, por el contrario, que las experiencias religiosas sí influyen en el modo de acercarse a los problemas morales y en la evaluación de las alternativas para una decisión.
F. Aporte de la teología católica a la ética clínica
Aproximación a una definición de teología
La teología enfoca más bien los aspectos doctrinales y morales de una religión y no tanto los ceremoniales o institucionales. Si bien esta ciencia busca arraigo personal en los creyentes, su acercamiento se realiza por medio de la comunidad o Iglesia. Aunque admite evolución y expresión en consonancia con los momentos históricos y contextos culturales, la teología destaca los aspectos fundamentales y esenciales que dan continuidad y permanencia universal al conjunto de creencias. De ese modo llama la atención sobre la dimensión trascendental o sobrenatural de la religión revelada.
Aproximación a una definición de bioética
Por su parte, el concepto de bioética (que incluye a la ética clínica) designa el estudio multidisciplinario de la dimensión ética en las actitudes, acciones y políticas referentes a la vida. Ello incluye acciones como promoción y protección de la vida, asistencia en la conservación o restauración de la salud y regulación normativa de intervenciones científicas y técnicas.
En la bioética existen diversas cuestiones contemporáneas dignas de atención:
1. Cuestiones de hecho: por ej., ¿cuándo puede decirse que un feto es viable?
2. Cuestiones conceptuales: por ej., ¿cuál es la diferencia entre causar y permitir la muerte?
3. Cuestiones normativas: por ej., ¿cuándo es correcto retirar un respirador?
4. Cuestiones relativas a la prudencia: por ej., ¿qué medio debo emplear para lograr una finalidad terapéutica determinada?
5. Cuestiones profesionales: por ej., ¿qué exige el código de la sociedad o colegio profesional?
6. Cuestiones legales: por ej., ¿qué establece la ley vigente en el país?
Entre las cuestiones anteriores que integran el discurso bioético se distinguen las cuestiones éticas en su sentido estricto: ¿Qué es lo correcto de acuerdo a los principios señalados? ¿Qué es lo éticamente bueno, de acuerdo al concepto de bien y a los valores que de dependen de este? ¿En qué estriba la virtud de un carácter íntegro o de una persona auténtica?
Teología y moral
Intentaremos a continuación ser más precisos con respecto a la relación entre lo teológico y lo clínico. Hemos dicho que la teología estudia la fe religiosa, que es el componente central de una religión revelada. Enfoquemos pues la fe religiosa en cuanto reflexivamente planteada por la teología y preguntémonos cómo afecta la teología a la moral, en el contexto de la ética clínica.
No está de más recordar que la fe religiosa y la moral se han vinculado históricamente por varias causas: porque en muchas culturas surgieron simultáneamente; porque se complementan psicológicamente en su motivación de la acción humana y porque en algunos sistemas filosófico - teológicos se vinculan epistemológicamente. Estas vinculaciones suponen un diferente nivel de demanda mutua, de modo que una puede existir sin la otra.
La causa epistemológica es, en particular, inquietante. En este contexto cabe preguntarse lo siguiente: ¿Es necesaria una visión teológica de la fe religiosa para demostrar que una acción es en principio correcta, o que por su finalidad es benéfica o virtuosa? Quienes sostienen actualmente la autonomía de la ética y del secularismo filosófico independiente (posiciones que a veces son hostiles para con la teología), responden en forma negativa. De este modo fomentan una separación mecanicista entre lo divino y lo humano, entre lo natural y lo sobrenatural.
Es concebible pensar la ética como una disciplina o teoría que se mantiene neutral en relación con la teología y la religión. De hecho, nadie puede negar la autenticidad ética de personas agnósticas e inclusive ateas. Por supuesto, ello depende mucho de la teología y de la ética en cuestión.
La teología católica (en particular la corriente neoescolástica) ha argumentado lo siguiente: la metafísica teísta que estudia la realidad del ser humano y del universo en relación con su finalidad última, es relevante y fundamental para la teoría ética de la ley natural, aun cuando ésta haya sido planteada independientemente de la relación con lo divino.
En resumidas cuentas, la ética, al menos en la práctica, presupone una posición normativa en relación a la persona, a la naturaleza y a la historia. Volvamos a nuestra pregunta modificándola un poco: ¿Es necesaria una visión teológica para la acción moral?
Contestaré en tres partes:
1. ¿De qué visión teológica se trata?
2. ¿Cómo influye en la moral en general y en las cuestiones de la ética clínica en particular?
3. ¿Cómo influye, a modo de espiritualidad, en la persona del clínico - eticista?
1. ¿De qué visión teológica se trata?
En virtud de nuestra orientación católica, transcribo una cita del Concilio Vaticano II sobre la fe: ¨La fe ilumina con una luz nueva a todo, manifiesta el designio de Dios para la vocación plena del ser humano, y así orienta la mente hacia soluciones que son plenamente humanas¨.
Se trata de una razón iluminada por la fe; una experiencia/visión/misión humana renovadas, corregidas y elevadas. Es decir, la fe no sustituye a la razón (eso sería fideísmo, extremo que queremos evitar), pero tampoco hay razón sin fe (eso sería racionalismo, que tampoco podemos aceptar). Se trata de una razón formada y fortalecida por la fe, que garantiza en plenitud el cumplimiento de los anhelos de entender y comprender la verdad en sus raíces más profundas.
Ahora bien, ¿En qué consiste esta nueva experiencia o perspectiva que otorga una nueva visión y misión a la ética clínica?
Resumo lo que esta experiencia presenta:
a) Revelación de Dios en Jesucristo (amor generoso y entrega radical de sí); evento que no necesita justificación por presentarse intuitivamente como un bien supremo;
b) Jesucristo, como imagen perfecta del Padre, no es sólo un legislador sino que encarna la ley (¨imperativo categórico¨ hecho persona). Así pues vincularse a Él por amor es la suprema norma moral;
c) El universo cobra un significado cristocéntrico: la persona adquiere una relación nueva en Cristo, contemplado ahora como su luz, centro, base y eje de su existencia;
d) La meta absoluta e incondicional en la vida es el regreso al Padre Dios, por intercesión del redentor (Jesucristo) y de la corredentora (María, Madre de Dios);
e) Es decir, la entrega de sí mismo por amor (vivir y morir al servicio de otros) es raíz y eje del seguimiento de los principios, al igual que del cultivo de las virtudes morales. La caridad es el núcleo de todas estas virtudes;
f) En esta fe se transforma (se perfecciona, purifica y eleva) la persona humana, al asemejarse a la Inmaculada Virgen María. Ella es modelo antropológico por excelencia.
Resumamos ahora este segmento, señalando los componentes esenciales de la narrativa de nuestra fe católica:
· Creación (luz, libertad, integridad, salud, paz).
· Caída o pecado (ceguera, cautiverio, fragmentación de sí, enfermedad, alienación).
· Redención (iluminación, liberación, sanación, reconciliación comunitaria).
Nótese que se ha resaltado las palabras salud, enfermedad, sanación, pero no para sugerir que la enfermedad sea causa del pecado personal (si bien es cierto que el pecado original hizo vulnerable nuestra existencia). Sólo se ha querido destacar, simbólicamente, el papel del médico, a nivel humano y vinculado a Cristo y María, en la obra de la redención. Volveré sobre el tema más adelante.
2. ¿Cómo influye la razón, iluminada por la fe, en el orden de la moral en general de la situación cínica en particular?
La razón iluminada por la fe no ofrece una respuesta directa y concreta por vía de la deducción. Más bien lo hace mediante la prudencia o discernimiento que permite un acercamiento y contextualización de las dimensiones morales que la razón autónoma puede reconocer. La fe iluminada confirma lo siguiente:
a) La vida humana es un valor fundamental, base de todos los demás valores o bienes. Sin embargo, no es absoluta, pues puede sacrificarse por el Bien Supremo; esta valoración se extiende a la vida prenatal y a la situación del incapacitado, del retrasado y del comatoso;
b) la integridad de la persona significa la plenitud de la vida o la expresión de su dignidad intrínseca y única;
c) la persona es fundamentalmente comunitaria y la interdependencia es un valor;
d) existe una unidad orgánica inviolable entre entrega amorosa matrimonial (radical, plena y permanente), procreación y familia como entidad moral;
e) la autonomía personal ha de ser responsable, de acuerdo al principio de beneficencia (lo que incluye evitar el mal, o no - maleficencia) y al de justicia.
Antes de considerar las implicaciones de la visión teológica en la ética clínica, reafirmamos la importancia de la teología para la ética en general, sin por ello ingresar de lleno en la temática. Sabemos que muy a menudo en una sociedad pluralista y secularista se busca consenso o acuerdo provisional y práctico ante los problemas, sin entrar en cuestiones profundas y sustanciales en cuanto a la verdad objetiva y al bien en sí mismos. En este contexto se puede aceptar al teólogo como una voz más entre otras, sin que exista presunción de prioridad en su planteamiento. Por lo tanto, el teólogo católico ha de ser audaz, valiente y afirmado en su fe, para exponer al menos los siguientes elementos esenciales:
a) Implicancias éticas de la teología que puedan apreciarse también desde la perspectiva ética en sí misma (ya que la fe no sustituye a la razón, y la gracia supone la naturaleza);
b) una metafísica teísta que implique un cierto grado de objetividad y trascendencia en los principios éticos, más allá de las variaciones histórico - culturales, fundamentándose para ello en una concepción necesaria y universal de la persona;
c) destacar la profundidad y magnitud de la sensibilidad moral en el contexto de la intersubjetividad y de la convivencia;
d) claridad para advertir la fragilidad y la contingencia de toda perspectiva humana (tanto teológica como ética), y la dependencia de todo lo humano en relación con el orden de la gracia.
Veamos ahora las implicancias que tienen la conexión entre visión teológica y visión ética para la moral en la ética clínica. De nuevo permítaseme, a manera de motivación, hacer una presentación esquemática, para que luego Uds. continúen reflexionando por su cuenta.
1. La primera implicancia se refiere a los principios. La ética clínica modera el principio de autonomía en su versión individualista y liberal (desarrollado por algunos bioeticistas anglosajones como Engelhardt), insistiendo en que tal principio debe implementarse en armonía con los principios de beneficencia y justicia: ellos nos orientan hacia el bien común que trasciende el egoísmo.
De todo esto se desprende una responsabilidad moral por la naturaleza (en tanto intrínsecamente valiosa) que se ve agredida en situaciones como, por ejemplo, experimentación con embriones humanos, práctica del aborto y asistencia para el suicidio.
2. La segunda implicancia se refiere a la naturaleza humana. La vida humana no se identifica con una mera corporeidad o con funciones fisiológicas, sino que es una entidad compleja y orgánicamente integrada de procesos orientados hacia bienes correspondientes y ordenados (los espirituales sobre los psicosociales, y éstos sobre los físicos y materiales).
La santidad de la vida humana presupone su dignidad, y ambas características esenciales regulan todo cálculo de beneficios y riesgos en torno a la vida. En cierto sentido, el cristianismo no confiere dignidad a la vida humana, sino que la reconoce, afirma, protege, promueve, celebra y, al acercarla a Dios, también la santifica.
Resumiendo esta parte, diría que la fe religiosa:
a) Protege los valores humanos esenciales del ser persona (en su dignidad, integridad e identidad), más allá de la secularización, la tecnologización y la interpretación de la vida únicamente en términos de funciones;
b) dispone a la persona a la caridad mediante la aplicación de los cuatro principios clásicos de la bioética como núcleo de la interacción médico - paciente. También la dispone a un estilo o actitud inherente a las decisiones clínicas (situación que ilustraré en la próxima parte, al hablar de espiritualidad), e impregna de una concepción sobrenatural a la tan temida sujeción del paciente al sufrimiento y a la muerte;
c) Conduce a poner en práctica los elementos esenciales de la fe religiosa, en el contexto de las relaciones médico - paciente e interprofesionales de la institución.
3. ¿Cómo influye la visión teológica, a modo de espiritualidad, en la persona del clínico - eticista?
Es necesario preguntarse cómo hemos de describir la espiritualidad del clínico que en el trato amoroso con Dios halla seguridad existencial y la experiencia radical que ilumina su visión ética y anima su misión profesional.
Entre la creencia religiosa y el funcionamiento profesional podría abrirse un abismo, a no ser que esa fe se transforme en fuerza vital de autoeducación para madurar, crecer y purificarse. Ello conduciría al médico a la santidad en la vida diaria del consultorio y del hospital, ambientes en los cuales existen grandes presiones y conflictos.
Por ello dicha espiritualidad debería tener determinadas características:
a) La prestación del servicio debe asumir una estructura y dinámica acordes a la realidad de ser creatura nueva u hombre nuevo, a semejanza de Cristo y la Sma. Virgen; por lo tanto cada situación clínica es un encuentro con Jesús o con María en la persona del paciente. La caridad, así como la fe y la oración, se integrarán a la intervención clínica en todas sus variantes.
b) El médico considerará la finalidad de sanar al paciente como una vocación, acción instrumental o causalidad segunda, en dependencia de la Providencia Divina. Se sentirá llamado por Dios a una entrega de sí en un servicio (a menudo heroico) que supone a la vez santificación por el fiel cumplimiento del deber diario. Aceptará las tareas más difíciles, particularmente por el bien de los más pobres en salud o en bienes económicos, e inclusive de los pobres en moral y espíritu.
El médico espiritual se dispondrá al sacrificio de sus intereses personales, aun cuando éstos sean legítimos, y disciplinará sus sentimientos nobles para orientar su conocer, hacer y sentir hacia el beneficio de su paciente. Permanecerá libre de la comercialización de la medicina, y no considerará a su paciente como un consumidor de recursos clínicos sino como una persona vulnerada y confiada a su cuidado.
Permítaseme insistir en que la espiritualidad católica, según lo planteamos aquí, transfigurará los principios éticos sin menoscabar su identidad propia. Por lo tanto:
· Se afirmará la autonomía en su respeto por la persona y responsabilidad por lo bueno y justo;
· la beneficencia se perfeccionará en la generosidad;
· la justicia se acercará a la misericordia;
· la caridad animará la ordenación de estos principios, en su mutua relación y en la relación de cada uno con sus objetivos correspondientes.
La espiritualidad católica fomentará la relación médico - paciente en los términos ya expuestos: alianza en fidelidad a la confianza o intersubjetividad responsable, superando así el paternalismo tradicional pero conservando a la vez la benevolencia de este último. El profesional de la salud también fomentará el autonomismo, respetando el aporte del paciente a su cuidado.
Asimismo hemos visto que la vulnerabilidad y dependencia del paciente exigen empatía y compasión de parte del médico, virtudes fortalecidas por la esperanza y la reciedumbre ante el dolor y el sufrimiento. La religiosidad del paciente es un recurso terapéutico empíricamente comprobado que el médico puede motivar y sostener aunque el paciente profese una fe diferente a la suya.
Ante otros temas de la ética clínica, el médico católico encuentra en su espiritualidad la convicción para ser valiente y prudente, enfrentándose al secularismo y a su influencia cultivando actitudes como:
a) Moderación en el uso de la tecnología en la asistencia artificial a procesos de procreación humana;
b) Oposición fundamentada a la experimentación y utilización de embriones humanos viables con fines terapéuticos;
c) Compasión por la madre que busca abortar, procurando ofrecerle alternativas y jamás participando directa o indirectamente en esta práctica;
d) Cautela y actitud crítica ante las implicancias éticas del Proyecto del Genoma Humano, aun cuando éste prometa transformar a la medicina en genética predictiva de las enfermedades o en una técnica eugenésica;
e) Promoción del cuidado paliativo, con actitud afirmativa del significado del dolor y del morir, sintiéndose privilegiado de compartir con el paciente terminal una situación que es fuente de sabiduría acerca de la vida y de la muerte como evento Pascual;
f) Estar atento a las posibilidades de caridad cristiana en lo que hace a transplantes de órganos, siempre y cuando ello suponga respeto por el cadáver y la autonomía del donante vivo. También debe tener misericordia para con el receptor que lucha por sobrevivir con el órgano transplantado.
Regresando a nuestro punto inicial, invito a los creyentes cristianos a considerar la práctica clínica como una vocación religiosa por la cual se colabora con la redención. La naturaleza humana afectada por el pecado original busca a Cristo en la competencia clínica y destreza técnica, y podría decirse que también busca a la Sma. Virgen en la empatía y compasión. Por lo tanto, más allá de la ética de reglas y normas, está la ética personalizada en su modo de ser virtuoso y amoroso, y en la servicialidad generosa y desprendida de sí.
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Bibliografía general recomendada
Esta bibliografía es recomendada para los interesados en ampliar y profundizar el tema del Modulo Uno.
De Velasco, Juan M. LA BIOETICA Y EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD.
Bilbao: Universidad de Deusto, 2003.
Ferrer, Jorge José, Juan Carlos Alvarez, PARA FUNDAMENTAR LA BIOÉTICA,
Universidad Pontificia Icai Icade, Comillas, Madrid. 2002
Ferrer, Jorge J. DEBER Y DELIBERACION-UNA INVITACION
A LA BIOETICA. Mayaguez, (Puerto Rico) : CEPA-UPR, 2007, La introducción general y el Capitulo 1 .
Herranz, Gonzalo. “La enseñanza de la ética medica en la formación del médico”
Problemas Contemporáneos en bioética .Univ. Católica De Chile, 1990
Hooft, Pedro F. BIOETICA Y DERECHOS HUMANOS-
Temas y Casos. Buenos Aires: Depalma, 1999
Lolas, Fernando. BIOETICA. Santiago (Chile) Editorial Universitaria, 199
Lugo, Elena RELACIÓN MÉDICO PACIENTE –ÉTICA Y ESPIRITUALIDAD Ponce (Puerto Rico) Editorial Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico, 2000
Lugo, Elena, BIOÉTICA PERSONALISTA SEGÚN LA VISION ORGANICA DEL PADRE JOSE KENTENICH Córdoba (Argentina) Editorial Patris, 2006
Memeteau, Gerald. “Los orígenes de la bioética” VIDA Y ETICA Vol.3 Num.1 (2002) Págs. 23-43
Polaino – Lorente, Dr. Aquilino MANUAL DE BIOÉTICA GENERAL, 3a edición, Rialp
Sgreccia, Mons. Elio MANUAL DE BIOÉTICA. México:
Editorial Diana, 1996
Sgreccia Mons. Elio LA BIOETICA COMO PRAXIS
Editorial de la Universidad Católica Argentina
Visitar la página Web de la COMISION DE BIOETICA PADRE JOSÉ KENTENICH (CBPJK) con sus vínculos (links), a saber: www.familia.org.ar la cual incluye las conferencias de diez jornadas de bioética
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[1] Seminario Taller de Bioética y Educación, realizado en la Universidad Tecnológica del CIBAO (República Dominicana), del 26 al 28 de noviembre de 1998, Primera conferencia (26.11.1998).
[2] Seminario Taller de Bioética y Educación, realizado en la Universidad Tecnológica del CIBAO (República Dominicana), del 26 al 28 de noviembre de 1998, Primera conferencia (26.11.1998).
[3] Hastings Center, Report, nov – dic. 1996, págs. 21-27.
www.aciprensa.com/bioetica/primerensayo.htm
