Inauguración del curso académico 2011/2012 de la Facultad de Ciencias del Seguro, Jurídicas y de la Empresa
El 14 de octubre se celebró en el Salón de Actos de FUNDACIÓN MAPFRE la ceremonia de graduación y el acto de apertura del curso académico 2011/2012 de la Facultad de Ciencias del Seguro, Jurídicas y de la Empresa de la Universidad Pontificia de Salamanca, gestionada por FUNDACIÓN MAPFRE.
El acto estuvo presidido por Ángel Garrido, Rector de la Universidad Pontifica de Salamanca; Filomeno Mira, Presidente del Instituto de Ciencias del Seguro de FUNDACIÓN MAPFRE; María José Albert, Decana de la Facultad de Ciencias del Seguro, Jurídicas y de la Empresa, y Antonio Sánchez, Vicerrector de Investigación, Innovación y Nuevas Tecnologías de la Universidad Pontificia de Salamanca, entre otras personalidades.
La lección inaugural del acto, La edad biológica, medida real del riesgo del seguro de vida, corrió a cargo de José Miguel Rodríguez-Pardo, Doctor en Ciencias Económicas y Biomedicina, quien desde un punto de vista teleológico disertó sobre los elementos ontológicos del precio del seguro, como son la edad y el tiempo, y expuso cómo los conceptos de salud y enfermedad se encuentran en un proceso de reformulación continua; por ello, el seguro de vida será también reformulado.
El Doctor Rodríguez-Pardo indicó que parece claro que la personalización del tratamiento, cosustancial con la medicina preventiva, nos conduce a la hipersegmentación de la tarifa del seguro. Asimismo, constató que se antoja difícil constituir la homogeneización del riesgo, elemento necesario y esencial del negocio asegurador. (…) La novedad es la incertidumbre de realizar el análisis actuarial de riesgos heterogéneos en el proceso de admisión que se verán necesariamente homogeneizados en las edades de fallecimiento. El reto para la industria del seguro es identificar los biomarcadores individualmente o correlacionados entre sí que permitan construir modelos actuariales que midan con precisión la edad biológica de un individuo y, consecuentemente, el riesgo de fallecimiento.
Durante el acto se hizo entrega de los títulos a los alumnos que finalizaron sus estudios en el curso académico 2010/2011: Graduado Superior Universitario en Ciencias del Seguro, Diplomatura en Ciencias Empresariales, Licenciatura en Administración y dirección de empresas, Licenciatura en Ciencias Actuariales y Financieras, Doctorado en Ciencias del Seguro, Máster Universitario en Seguros y Gerencia de Riesgos y Máster Universitario en Gestión y Técnica de Seguros.
Además se procedió a la entrega del Premio al Mejor Trabajo de Fin de Carrera a la alumna Ana Belén Herrero por su trabajo Riesgo operacional en el marco de Solvencia II.
Ceremonia de graduación y el acto de apertura del curso académico 2011/2012
LECCIÓN INAUGURAL DEL CURSO 2011 / 2012
"LA EDAD BIOLÓGICA, MEDIDA REAL DEL RIESGO DEL SEGURO DE VIDA".
PROF. DR. JOSÉ MIGUEL RODRÍGUEZ-PARDO DEL CASTILLO.
Madrid, 14 de Octubre de 2011.
Excmo y Magfco Sr. Rector de la Universidad Pontificia de Salamanca
Excmo. Sr. Presidente del Instituto de Ciencias del Seguro
Excmo. Sr. Vicerrector
Illma Sra. Decana de la Facultad de Ciencias del Seguro
Ilustrísimas Autoridades
Sras y Sres. Profesores
Sras. y Sres alumnos
Señoras y señores:
Gracias.
Introducción.
El 26 de junio de 2000, Francis Collins y Graig Venter leían en la Casa Blanca, sendos discursos en los que anunciaban públicamente la secuenciación completa del genoma humano. Este hecho, fue calificado como un punto histórico en los cien mil años de humanidad.
En el proyecto se habían invertido 300 millones de dólares, años de investigación de varios centenares de científicos y fueron necesarios así mismo más de 100.000 ordenadores funcionando a la vez.
El año 2009, la secuenciación completa del genoma se consiguió con un coste de 49.000 dólares y con tan solo 3 científicos y 4 ordenadores secuenciando a la vez.
Las ultimas previsiones sitúan en 2015 el año en que el genoma de una persona se podrá obtener por 1000 dólares con tan solo un técnico, un ordenador y disponible en tan solo treinta minutos y se habrán secuenciado a esta fecha el genoma de 50 millones de personas cuando el año 2011 terminará con 50.000 secuenciaciones.
El vertiginoso incremento del conocimiento adquirido en la genómica cuyo conocimiento se duplica cada dos años, nos debe llevar a plantearnos como queda afectado el seguro de vida.
Como muy acertadamente nos dice el jurista uruguayo Gross Espiel “¿Qué va a pasar cuando las investigaciones sobre el genoma permitan reducir el margen de lo desconocido y aumenten el margen de lo relativamente cierto? Esto es lo que me permite afirmar que se ha producido una revolución no solamente científica sino también moral, ética, jurídica y filosófica sobre el carácter y los límites de la vida humana”
Esta revolución en el ámbito de actuación del seguro de vida, verá como quedan alterados los fundamentos esenciales de un riesgo que es inherente a la naturaleza humana y cuya medida central es la edad cronológica en un espacio temporal limitado al límite biológico de la especie humana.
Sobre los elementos ontológicos del precio del seguro como son la edad y el tiempo es de lo que vamos a reflexionar, tratando de dar una visión teleológica. Hace falta cierta Kénosis, en el sentido de vaciamiento o abandono del conocimiento técnico adquirido para entender el nuevo paradigma al que nos enfrentamos.
Pero debemos hacer una consideración preliminar, el estado de la investigación de la ciencias biomédicas se encuentra en mi opinión en una fase de transición hacia una modelo de atención de la salud que no tiene antecedentes en la historia, pues como dice el profesor Diego Gracia, la medicina ha avanzado en los últimos 25 años lo mismo que en los últimos 25 siglos.
Los conceptos de salud y enfermedad se encuentran en un proceso de reformulación continua y por ello el seguro de vida será también reformulado.
En esta tarea de cambio de paradigma es necesaria la aportación de todos los intervinientes de la industria, desde el derecho, la ciencia actuarial, la medicina y la propia gerencia del riesgo y en el que la Universidad, cuya misión es mover la frontera de conocimiento, se antoja como parte esencial en este proceso, que requerirá mucha hermenéutica, pues en el dialogo interdisciplinar que es necesario construir bajo la bóveda de la bioética y el derecho, los asegurados deben ser especialmente protegidos, en sus aspectos esencialmente de no discriminación, el derecho a la intimidad, la protección de datos especialmente sensibles como son los relativos a la salud.
Edad y tiempo.
Comencemos por definir el término edad como la duración de la existencia individual medida en unidad de tiempo. Nos encontramos ya con una primera incertidumbre que debemos reflexionar y es la propia definición del tiempo.
Tal vez en esta Universidad Pontifica se ha debatido la célebre reflexión de San Agustín en el libro XI de las “Confesiones”: “¿Qué es el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo sé; pero si quiero explicárselo a quien me lo pregunta, no lo sé”
El filósofo Javier Sabada nos dice que “el tiempo huye, estamos tejidos de tiempo“, esta cita nos permite adentrarnos en la problemática que emerge para el seguro de vida el proceso del envejecimiento de las sociedades occidentales y su rectangularización, que esta propiciando que la edad cronológica de un individuo no sea del todo relevante como variable explicativa de la probabilidad de fallecimiento de una persona.
¿Podemos preguntarnos si se va a cumplir el sueño de Dorian Grey, que pretendía ser siempre joven?
El proceso que algunos denominan “enlentecer el paso del tiempo” es necesario estudiarlo con mucho detalle pues no conviene olvidar que la materia prima con la que trabaja el asegurador es el tiempo.
Vivimos más años: la juventud dura hasta lo que en otras épocas era la madurez y la madurez hasta lo que era antes la vejez, nos dice Ángeles Duran catedrática de Sociología y profesora de Investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, en el fondo negamos el paso del tiempo.
Desde la medicina es habitual medir diferentes atributos individuales en relación con la edad cronológica de un individuo para medir la edad alcanzada, así es habitual hablar de edad funcional como la combinación de la edad:
-Cronológica o calendario.
-Fisiológica o física, anatómica, ósea…
-Cognitiva.
-Emocional.
Para cada una de las edades anteriores, la biomedicina debe ser capaz de predecir la aparición de determinadas enfermedades independientemente de la edad cronológica, pues los individuos envejecen a diferente velocidad en el espacio del tiempo calendario.
Así podemos afirmar que la edad cronológica no es el único factor determinante de los procesos de desarrollo, estabilidad y declive, sino que la edad interacciona con circunstancias socio-históricas, sociales y personales. (Lehr U.A. Challenge for Pyscologits.1st European Congress of Pycology.Amsterdam 1989) y por tanto lo que va a ocurrir no es del todo predecible pero esta limitado por una gama de posibilidades y siguiendo al teólogo y físico John Polkinghorne, el sistema se despliega con una especie de desorden ordenado (John Polkinghorne, La obra del amor. La creación como Kénosis, pág. 138, ed. EVD, 2008, Navarra). Por esto, el reto de la matemática del seguro será una vez descubierto el patrón genético que ha estado oculto y que en cierta medida sigue un patrón determinista, como califica Henri Poincaré al universo, pueda modelar la métrica de la vida humana cuyo sustrato es ahora una estructura parcialmente previsible con el desorden que produce el devenir biográfico de cada individuo.
En este nuevo paradigma que podemos calificar como nueva verdad revelada, la ciencia sustituirá la especulación y le dotará de un carácter transcendente al acercarnos al entendimiento de la arquitectura biológica y biográfica del ser humano.
Edad Cronológica
Los continuos avances en la esperanza de vida habidos desde los últimos ciento cincuenta años han propiciado que la llamada curva de supervivencia adquiera una forma que se denomina rectangularización o comprensión de la mortalidad, esto es, la mortalidad de los individuos se mantiene constante hasta una edad donde se concentran la mayoría de los fallecimientos. De hecho más del 75% de las muertes se producen en individuos por encima de los 75 años de edad en los países desarrollados, en cierto modo se cumple la enseñaba de Zaratustra “¡muere a tiempo!”.
Esta edad modal de fallecimiento que Fries (Fries JF,y Crapo IM Vitality and Aging ,Freeman and Co.San Franscisco 1981) en los años ochenta del pasado siglo, estimó que correspondía a los 85 años, aunque ha sido ya superada por la población femenina japonesa, si estamos en condiciones de afirmar de que el proceso de rectangularización se esta produciendo y es razonable pensar que finalmente la edad en la que se concentren los fallecimientos será alrededor de los 95 años, edad que por otra parte se considera con la del límite de la frontera vital (life span) media de la especia humana. Para reafirmar este argumento se estima que en 2030 el 50% de los fallecimientos corresponderán a personas de más de 90 años de edad.
Siguiendo a Kirkwood, la frontera vital en condiciones ambientales óptimas, debido a los mecanismos intrínsecos de la senescencia, dificulta llegar a los 100 años de edad. (Kirkwood TBL,Holliday R. The evolution of aging and longevity Proc R Soc London 1979, 205; 551-76).
Este escenario se conseguirá cuando se eliminen las principales causas de mortalidad de la población, en cuyo caso veremos aumentar la esperanza de vida 15 años.
La sociedad actual comienza a vivir en circunstancias que se denominan como amortalidad, término acuñado en 2009 por Catherine Mayer, columnista de Time. “La característica definitoria de la amortalidad es vivir de la misma forma, en el mismo tono, haciendo y consumiendo casi las mismas cosas desde que es adolescente hasta la muerte”.
Por otra parte los recientes estudios realizados sobre la población centenaria y supercentenaria concluyen de una manera contraintuitiva que en las edades extremas de la vida, la probabilidad de supervivencia se mantiene constante, este fenómeno singular calificado por algún demógrafo como de aberración estadística, solo se puede explicar por la extraordinaria fortaleza, tal vez genética, de los casos excepcionales de longevidad extrema habidos en la historia de la humanidad, de hecho tan solo una persona hay datada fehacientemente que haya superado los 120 años de edad de los 110 mil millones de habitantes que han habitado la tierra hasta nuestros días.
Es importante considerar que este fenómeno de la comprensión de la mortalidad no esta relacionado con la extensión del límite máximo de la vida humana y sobre el cual parece que hay un cierto consenso que lo sitúa en 120 años.
Debemos advertir que el desarrollo de la biomedicina, en el que se incluyen la terapias génicas, puede llevarnos a superar ampliamente el límite de 120 de edad y hacer tal vez bueno el aforismo de Miguel de Unamuno que en su obra casi ya centenaria, El Sentimiento Trágico de la Vida, decía: Los seres humanos sentimos un "ansia de no morir", un "hambre de inmortalidad", un "anhelo de eternidad".
Pero es verdad que la inmortalidad hoy por hoy solo se conseguiría con conductas heterodoxas tales como un pacto con el diablo. (A. Cano Sánchez, L. Salvador-Corulla, J. R. Cabo-Soler. Introducción, pág. 4 al libro Longevidad: Tratado integral sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2004). Por ello quizá sea mejor recordar lo que decía Pindaro “No anheléis la inmortalidad, pero agotad los límites de lo posible”.
Sabemos que el riesgo de fallecimiento tiene dos componentes diferenciados, uno que es independiente de la edad, como son los accidentes, eventos de la naturaleza, riesgos antropomórficos y epidemias, y el otro factor se considera dependiente de la edad.
Del subriesgo dependiente de la edad, los modelos fenotípicos (Evaluation of mortality trajectories in evolutionary biodemography de Stephan B. Munch, and Marc Mangel PNAS published online Oct 23, 2006) se subdividen en dos riesgos de trayectorias inversas. El modelo fenotípico propuesto por Marc Mangel en 2006 nos revela que las trayectorias de mortalidad están compuestas por dos variables que dependen del fenotipo, una dependiente del tamaño y otra del daño.
En nuestro campo del conocimiento, la hipótesis central del comportamiento de la longevidad se basa en los postulados de Benjamin Gompertz que formuló en 1825 su teoría con el siguiente principio “La intensidad de la mortalidad podría tenerse por constante. Sí no hubiera otras enfermedades, la vida tendría en todas la edades el mismo valor y tanto el número de sobrevivientes como la edad de los muertos, decrecería con la edad en progresión geométrica, mientras que las edades crecerían en progresión aritmética”
Este postulado elevado a principio categórico por la ciencia actuarial durante de casi 200 años, debe ser cuestionado con el conocimiento actual de la dinámica poblacional y por tanto debe ser reformulado.
Y es por ello que la unidad básica de medida en nuestro negocio que es la edad cronológica aisladamente considerada no mide adecuadamente el riesgo de fallecimiento de un individuo en un tiempo determinado, y más aún, si la valoración se refiere al riesgo de longevidad vitalicio la incertidumbre actuarial nos obliga a repensar el valor predictivo de la edad cronológica.
Por ello analizaremos la edad biológica como propuesta alternativa o al menos complementaria a la mera edad cronológica, pues si como dice Robin Dumbar psicólogo de Oxford “somos máquinas de supervivencia”, será la edad del organismo biológico la que mida el envejecimiento de la misma.
Edad Biológica o bio-edad.
El tiempo biológico o funcional está determinado por los cambios anatómicos y bioquímicos que ocurren en el organismo durante el envejecimiento y lógicamente condicionado y relacionado con la interacción con el ambiente en el que vive el individuo.
El envejecimiento se define en función del grado de deterioro (intelectual, sensorial, motor, etc.) de cada persona, aumentando de esta forma la vulnerabilidad del organismo e incrementando el riesgo de enfermedad y muerte, por ello la edad biológica es la que nos mide el grado de envejecimiento de las células.
El proceso de envejecimiento se inicia en torno a los 30 años, momento en el que se ha alcanzado la plenitud, y a partir de esa edad comienza la pérdida de los mecanismos de reserva del organismo –vitalidad- lo que aumenta la vulnerabilidad ante cualquier agresión. (J. M. Ribera Casado, 2004)
En la actualidad son varias las teorías biogerontológicas que explican el envejecimiento de los seres vivos, destacaremos algunas de las expuestas por el profesor Tresguerres en su discurso en la Real Académica de Medicina en el año 2009.
-La del proceso de estrés oxidativo acumulando daños originados por los radicales libres, propuesta por Harman en los años 50 (Harman, 1956). Según esta hipótesis, el envejecimiento se debería a la acumulación de daño intracelular inducido por moléculas altamente reactivas que contienen un electrón desapareado generado en el transcurso de diversas reacciones químicas que tienen lugar como consecuencia de los procesos metabólicos celulares.
-Disminución hormonal con la edad, como son las hormonas sexuales, la hormona del crecimiento y la melatonina. El profesor Tresguerres destaca la importancia de la melatonina en su papel como regulador de los ciclos biológicos. Se constituye así en uno de los sincronizadores internos más importantes, parece ser el “marcapasos central” o “reloj biológico” y cabe especular que uno de los factores por los que los individuos viejos presentan un mayor daño oxidativo podría ser la disminución de la producción de melatonina inducida por la edad (Reiter y Cols 2002).
-La muerte celular programada o apoptosis; en esta teoría se encuentra la teoría del tamaño de los telómeros. Los telómeros son unas estructuras situadas en los extremos de los cromosomas que previenen su degradación y fusión con otros cromosomas. Estas estructuras se acortan con cada división celular, y cuando han alcanzado una longitud mínima, la célula deja de dividirse.
-Teoría molecular de la acumulación de productos de desecho relacionada con la teoría de la “tasa metabólica”, por la que la longevidad máxima de un organismo dependería de la velocidad de su consumo de oxígeno (tasa metabólica) y de la cantidad total de energía que consume durante su vida adulta, que por otra parte estaría genéticamente determinada (potencial metabólico).
Uno de los referentes en la socibiología E.O.Wilson, sostiene que “Toda conducta animal es un producto de la herencia, el estimulo ambiental, las experiencias, el libre albedrío es una ilusión. La conducta biológica es la cadena genética que tira de nosotros”.
En lo que al ser humano se refiere, no estoy seguro que este determinismo sea del todo acertado, pues es sabido que nuestra longevidad esta explicada en un 25- 30 % por nuestra genética y el resto corresponde mayoritariamente al estilo de vida y en menor medida el sistema sanitario y el medio ambiente. La suma de genes no constituyen por sí solo anatomías o conductas concretas, esta es la falacia del etiquetaje genético.
En el devenir biológico del ser humano en el que se suman contingencia y necesidad, el hombre elige su modo de existencia, esa es la respuesta a la libertad, y aunque Richard Dawkins nos diga que el gen es egoísta, no lo es en tanta medida como para poder afirmar que nuestra esperanza de vida esté codificada en los genes.
Antes de iniciar el análisis de las métricas de la edad biológica, no podemos pasar por alto que el estilo de vida saludable puede llegar a explicar hasta 10 años de esperanza de vida adicional, es verdad, por otra parte, que la mayoría de la población no traslada a la vida cotidiana el conocimiento que por parte de la medicina se tiene de los principales factores de riesgo asociados a las causas principales de mortalidad. En este contexto, la edad cronológica debe ser modificada también por el estilo de vida pues este influye de manera directa en el proceso biológico del envejecimiento.
El hombre según su genética y estilo de vida pretende ser el propio arquitecto de su evolución, como afirma E.O.Wilson en On human Nature. El hombre, por tanto, podrá moldear su propia historia personal en términos biológicistas. La naturaleza tal y como la conocemos hoy será modificada por la biomedicina, en una transformación continua que obligará a redefinir de una manera también continua el concepto de una parte de la humanidad que busca la inmortalidad no trascendente y la perfección sin sufrimiento.
Por todo ello sabiendo que la edad cronológica no será exclusivamente determinante en el proceso de envejecimiento, podemos hacer buena la frase de Maurice Chevalier “hacerse viejo no es tan malo cuando consideras la alternativa”.
Cuestionado, mejor, matizado, un principio esencial de la teoría del envejecimiento, el de que la mortalidad aumenta con la edad, podemos también interrogarnos sobre la validez de otro de los principios definitorios de la longevidad, el referido a si es posible parar el reloj biológico o incluso revertir el tiempo biológico.
El profesor Michel Klentze nos ayuda a responder este interrogante al afirmar que las intervenciones encaminadas a eliminar el daño somático acumulado a lo largo de la vida podrían contrarrestar alguno de los efectos adversos.
Veamos que tipo de intervenciones se proponen.
Biomarcadores.
Desde la biomedicina se están desarrollado determinados biomarcadores que tratan de medir la edad biológica de un individuo.
A través de los biomarcadores se podrá determinar el riesgo de padecer una enfermedad en pacientes que hoy son asintomáticos; estas bioseñales nos permitirán conocer el pronóstico de vida de un candidato a un seguro, al combinar la genómica, la nanomedicina, la farmacogenética, la nutrigenómica y el estilo de vida del individuo. De esta manera se podrá realizar un abordaje integral de los equilibrios perdidos en el organismo.
Sin ánimo de ser exhaustivo, citaremos los más relevantes de ellos.
Telómeros.
Gen Foxo.
Sirutina-Resveratrol.
Mitocondrias y el estrés oxidativo.
Hormona de crecimiento. DHEA, IGF-1,progesterona,testosterona…
Índice de melatonina, serotonina...
Hipertensión.
Colesterol.
Coenzyma-Q10.
Tasa de metabolismo basal. VO2 max.
Ejercicio físico.
Dieta.
Medicina predictiva.
El descubrimiento del genoma humano esta cambiando el conocimiento de la vida humana pues permite evaluar las posibilidades de que un ser humano desarrolle enfermedades en un determinado tiempo. Esto se puede ya determinar casi con precisión y modificar ciertamente el rumbo de la humanidad. En la medicina predictiva encontramos acomodo a Heidegger cuando dice “la posibilidad es superior a la realidad”. La genética al ser ya una práctica asequible puede desvelar los secretos imprecisos que todavía hoy existen para poder sustituir de una manera definitiva la edad cronológica por la edad biológica. Ésta será la métrica de la aventura de la vida en la que el individuo lucha contra la enfermedad, el dolor y cualquier tipo de amenaza.
Integrando toda la información disponible se podrá elaborar el perfil vital del individuo, diseñando acciones que permitan enlentecer el envejecimiento actuando sobre las áreas más frágiles del perfil vital, esta será el reto de la medicina del siglo XXI (A.Cano Sanchez,L.Salvador-Corulla, J. R. Cabo-Soler. Introducción, pág. 5 al libro Longevidad: Tratado integral sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Ed. Médica Panamericana, Madrid 2004).
Si la medicina tradicional se ocupa de las personas solo cuando han desarrollado una enfermedad y nos consideramos sanos si somos asintomáticos, en la medicina predictiva la enfermedad ya no es aleatoria, ni es inevitable y es por ello que la responsabilidad de la aparición de una enfermedad se deberá a una conjunción de factores genéticos, de elección personal, al menos en parte, del estilo de vida y de factores ambientales.
Esta medicina preventiva con terapias personalizadas en España tan solo es asumida por el 1% de la población, sin embargo en los Estados Unidos ya es considerada por el 20% de sus ciudadanos.
El primer paso para establecer un programa antiaging es determinar la edad biológica -capacidad funcional y estado de salud- mediante un conjunto biomarcadores que abarcan pruebas físicas, composición corporal, inmunológicas y psicológicas.
De esta manera equipos interdisciplinares de endocrinos, psicólogos y médicos especialistas en medicina deportiva y en Nutrición analizan los bioparámetros como identificados en tres áreas: pruebas físicas (función respiratoria, composición corporal, medición de la fuerza de manos, espalda y piernas, prueba de esfuerzo, etc.), estudio cerebral (memoria, capacidad de entender y expresión) y pruebas bioquímicas en sangre y orina (medidas hormonales y de antioxidantes, variables genéticas, pruebas inmunológicas…).
El concepto mismo del diagnóstico aplicado a personas con síntomas de una enfermedad, queda cuestionado y así ¿podemos considerar enfermo o sano a una persona que tiene un 60% de padecer cáncer de colón?.
Algunos autores hablan de pre-enfermedad y por tanto se trata de identificar los precursores precoces y a largo plazo, tanto biológicos como sociales y psicológicos de la enfermedad. (National Research Council, 2001. Prioridades temáticas para integrar las ciencias sociales, comportamentales y biológicos en los Institutos Nacionales de Salud de EEUU).
La medicina predictiva se puede definir, como nos dice el profesor Fernando Bandrés de la facultad de medicina de la UCM, como “el diseño y aplicaciones de intervenciones de predicción, diagnóstico y tratamiento más adaptadas al sustrato genético de cada paciente y al perfil molecular de cada enfermedad” “Fitting the treatment to patients”
El catedrático de fisiología de la Universidad Complutense de Madrid Tresguerres nos aporta la estrategia de la medicina predictiva, al afirmar que se trataría de “añadir vida a los años, en lugar de años a la vida”, lo verdaderamente importante es aumentar la calidad de vida y la consiguiente independencia. Este fenómeno se relaciona como ya hemos comentado anteriormente con la morbilidad comprimida que pretende extender la esperanza de vida promedio pero no aumentar la frontera vital de la especie humana.
Es decir, una mayor proporción de la población alcanzará edades avanzadas con buen funcionamiento, presentando después un rápido final. En definitiva se trata de revertir o al menos retardar los procesos de la edad cronológica.
En este escenario incipiente, el elemento primario de la medicina es el análisis genético pues permite identificar factores de riesgo que propicien la aparición de determinadas enfermedades. Por lo tanto, el elemento central de la medicina predictiva es el dato genético sobre el cual como acertadamente nos dice la profesora Pilar Nicolás, de la Cátedra Derecho y Genoma, los individuos quedan clasificados por su perfil genético.
El dato genético se ha definido en la Ley de Investigación Biomédica 14/ 2007 en su artículo 3-g como “La información sobre las características hereditarias de una persona, identificada o identificable obtenida por el análisis de ácidos nucleicos u otros análisis científicos”.
Un gen deletéreo -defectuoso- provoca en la mayoría de los casos una predisposición a una enfermedad que no se debe confundir con una predeterminación a la enfermedad, este fenómeno se conoce como penetrancia incompleta, así por ejemplo, la mutación del gen BRAC1 supone un riesgo para la mujeres de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida de un 80% y de cáncer de ovario de una 50%.
El estado actual de la predictivilidad del riesgo genético se basa en la regla “riesgo-carga-intervención” como nos dice uno de los responsables de la codificación del genoma humano Francis Collins en su libro El lenguaje de la vida:
-Riesgo es la medición de los genes deletéreos en relación con la media poblacional. El riesgo relativo total es la multiplicación de los resultados individuales de cada gen deletéreo.
-Carga, es la importancia de una enfermedad en cuanto a si puede llegar a ser mortal o puede llegar a producir trastornos graves.
-Intervención, es decir el conjunto de acciones preventivas que puede hacer un individuo para “evitar” contraer la enfermedad.
La citada prevención se articula sobre el mantenimiento de estilos de vida saludables, como la dieta y el ejercicio, chequeos periódicos preventivos y medicación preventiva.
La ciencia necesita conocer mejor la influencia de los factores ambientales en el desarrollo de una enfermedad y evaluar cono interactúan los genes con el entorno.
Se ha llegado a decir que ahora conocemos el rostro molecular del envejecimiento y comprendemos los riesgos individuales de sufrir enfermedades impulsoras de dicho proceso (JA Lozano, 2004), pero es verdad que nos queda por conocer con la precisión que necesita el asegurador las interrelaciones entre los procesos biológicos y ambientales.
El valor predictivo de cada factor riesgo es bajo en las enfermedades poligénicas que se desarrollarán solo cuando coincidan varios factores de riesgo en un entorno ambiental concreto.
Por este motivo no disponemos de una metodología científica que permita determinar la edad biológica exacta de un ser humano, si bien creo que no estamos lejos de este reto.
Cuando esto suceda la excepción de la especia humana sobre el resto de las especies en su proceso evolutivo se verá reforzada pues nuestra especie habrá triunfado en la lucha por la supervivencia. En este escenario pueden convivir teorías evolutivas neodarwinianas y religiosas, pues si recordamos las palabras de Juan Pablo II con ocasión del centenario de Mendel: “el hombre cuando modifica con sus intervenciones la naturaleza en la línea de la creación realiza el encargo recibido del Creador”.
El problema de la mutualización del riesgo
Es fácil intuir que las repercusiones para el mundo del seguro son evidentes pues la mutualización de riesgos homogéneos presentará muchas dificultades, tal es así que algunos autores como Murray ha denominado a la genética como la ciencia de la desigualdad (Murray. T., Genetics and the moral mission of health insurance, 1992.)
La diversidad que se explicita a través del conocimiento genético, -ya decían los filósofos griegos que la naturaleza gusta de la diversidad-, nos llevará a tratamientos personalizados, que propiciarán una homogeneización de las causas y edades modales de fallecimiento. Esta circunstancia singular histórica desde la óptica actuarial diluye la incertidumbre del “cuando” en un seguro de vida, recordemos que en el seguro de vida no existe la incertidumbre del “cuanto”.
Ernesto Sábato nos dice que” la vida engendra diferencias en todo lo que crea, y que la globalización como intento de uniformar la existencia sobre la tierra es siniestra y va de la mano de la clonación”. (Filosofía hoy, pág. 52, número 4-2011). Debemos pensar en ello, pues no le falta razón.
El poder de autodeterminación del individuo que propicia la diversidad humana se enfrenta a un escenario de homogeneización de la dinámica procesual del envejecimiento y muerte de la población.
Esto es una paradoja, la singularidad individual genética sinónimo de identidad, por razón de la medicina predictiva verá como los individuos en el proceso de degradación que conduce a la muerte se acelera en todos lo individuos de una misma manera.
El escenario que nos brinda la medicina preventiva invertirá el proceso de predictividad probabilístico de la ciencia del seguro de vida, pues si hoy es fácil homogeneizar los riesgos individuales para calcular la probabilidad de fallecimiento, muy heterogénea en el tiempo, el reto será realizar el análisis actuarial de signo contrario, es decir riesgos heterogéneos en el proceso de admisión se verán necesariamente homogeneizados en las edades de fallecimiento. Esta es la verdadera novedad de la incertidumbre a la que nos enfrentamos.
Y para este desafío, la técnica del seguro debe ser capaz de entender la especificidad de los individuos agrupando riesgos en grupos homogéneos, tarea que comienza a ser compleja y que requerirá mucho conocimiento interdisciplinar y a su vez colaboración entre los centros del conocimiento como es esta Universidad y la industria del seguro. Con carácter preferente deberán dialogar lo bio y lo actuarial, sin perder sus esencias, elaborando una categoría superior que podemos llamar bioactuarial.
La referencia al prefijo bio, podemos asignarle dos acepciones, la biomedicina y la bioética, pues solo desde el conocimiento de la nueva ciencia de salud, encauzada por los principios éticos estaremos en disposición de construir un cuerpo doctrinal encauzado por el derecho, que permita trabajar a la ciencia del seguro en la determinación del precio del seguro de un riesgo que tiene su fundamento en la vida humana situada en el espacio finito de tiempo.
De esta manera el asegurador podría trabajar con escenarios como los que ya sostienen algunos científicos que dicen “El envejecer es inevitable, la lucha contra la tendencia biológica de nuestros genes a envejecer ha pasado de imposible a infinitamente poco posible”.
Parece claro que la personalización del tratamiento consustancial con la medicina predictiva nos conduce a la hipersegmentación de la tarifa de seguro, y se antoja difícil constituir la homogeneización del riesgo necesaria para poder construir “la comunidad de suerte”, elemento esencial del negocio asegurador.
El reto para la industria del seguro es identificar aquellos biomarcadores individualmente o correlacionados entre sí que permitan construir modelos actuariales que midan con precisión la edad biológica de un individuo y consecuentemente el riesgo de fallecimiento.
Las legislaciones, tanto de índole internacional como nacional, tratan de protegen la eventual discriminación que se puede llegar a producir en el campo de la genética aplicada al seguro de vida.
Y es aquí donde se encuadra la problemática del sector asegurador en lo que se llama la asimetría de la información, pues el asegurador no dispone de toda la información que en materia de genética puede ser conocida por el solicitante del seguro, produciendo esta asimetría un efecto de selección adversa.
El debate se centra no tanto en la posibilidad de requerir test genéticos u otros biomarcadores a los solicitantes de seguros de vida como un requisito previo de contratación, sino a que un solicitante de un seguro conozca previamente su predisposición genética al padecimiento de una o varias enfermedades y que el asegurador por razón de lo establecido por ley en materia de no discriminación del patrimonio genético no pueda disponer de esta información, es en este punto donde se manifiesta la asimetría de la información.
No se han realizado muchos estudios sobre el impacto del efecto de la antiselección en el seguro de vida, el más relevante de estos estudios corresponde a Mc Donald en 2006 que concluyó que el impacto será mínimo. “The impact of multifactorial genetic disorders on critical illness insurance: a simulation study based on UK biobank”. Astin bulletin 36, 2006, págs. 342 y 343.
Pero es verdad que el avance de la medicina predictiva ha sido muy relevante en estos últimos años y aún será más en las décadas venideras aunque presumimos complejo evaluar este impacto.
El Consejo de Europa ha elaborado un borrador de Libro Blanco en junio de 2011 sobre genoma y seguro que va a someter a discusión a los intervinientes en el mercado de seguro antes de fin de año, con el propósito de recoger sugerencias y poder redactar un documento final que estará llamado a ser la guía de actuación en materia de medicina predictiva y genética de las entidades aseguradoras.
Reflexiones a los licenciados.
Bertrand Russel decía ”No te sientas seguro de nada”, está frase como hemos podido comprobar no puede ser más oportuna, aunque paradójica en la industria del seguro. El escenario de desarrollo científico al que nos enfrentamos nos obliga a repensar de manera continua los fundamentos de los elementos esenciales del negocio asegurador.
En este camino que vamos recorrer, liderado por el desarrollo de la biomedicina, debemos tener presente las palabras Benedicto XVI en el encuentro con la universidad en la pasada Jornada Mundial de la Juventud “el hombre deber ser el centro de la economía”, en efecto, tenemos la obligación de evitar caer en la cosificación del asegurado que dirían los abogados de seguro o convertir al asegurado en un mero número o índice estadístico como dirían los actuarios.
Me dirijo finalmente a los que vais a recibir la licenciatura en este acto académico, sabed que dentro de 25 años en vuestras boda plata tan solo el 10% del conocimiento de aquel momento tendrá como origen vuestro conocimiento de hoy, esto os obliga al estudio y la actualización permanente sea cual fuere vuestra especialidad profesional.
Pero en este porcentaje no se deben incluir los valores éticos que me consta habéis adquirido en esta Universidad, que os deben acompañar siempre, pues son inmutables.
He dicho.
Mucha suerte y muchas gracias.
